Почему появляется тромбоцитопения при беременности и какие методы лечения существуют

Сдача анализа крови является обязательным исследованием на протяжении всего периода вынашивания. Любые отклонения должны насторожить лечащего врача. Впрочем, не редки случаи, когда незначительные изменения одного или двух параметров являются вариантом нормы. При каких состояниях тромбоциты при беременности понижены и когда следует беспокоиться?

Тромбоциты – не большие клетки крови, отвечающие за свертываемость и возможности регенерации поврежденных тканей. Во время беременности тромбоциты несут весомую роль в нормальном функционировании плаценты, их нормальный уровень способствует поступлению полезных веществ из кровотока матери к плоду. Норма тромбоцитов при беременности колеблется в пределах 180-380 тыс/мкл. Незначительные отклонения от данных показателей не вызывают опасений у врачей. Однако, стойкое существенное повышение или понижение параметров вызывает необходимость диагностики.

Следует помнить, что единичный анализ никогда не даст полной картины состояния здоровья. Низкий уровень тромбоцитов часто фиксируется при неправильном заборе, длительном хранении материала, недостаточном питании. Также на результаты может влиять сильный стресс, отравление, чрезмерная физическая и психологическая нагрузка беременной женщины. Чтобы говорить о патологии, следует сдать кровь не менее 2-3 раз.

Если уровень тромбоцитов фиксируется ниже отметки 130-140, это может говорить о наличие серьезных заболеваний:

ОРВИ или воспалительный процесс;
ВИЧ-инфекция;
эндокринные нарушения;
внутренние кровотечения;
железодефицитная анемия;
красная волчанка;
внутриутробная гибель плода;
лейкоз или другие болезни крови.

Впрочем, чаще всего ситуация выглядит намного банальней. Пониженные тромбоциты при беременности определяются при:

позднем гестозе;
некоторых типах аллергических реакций;
нехватке витаминов и минералов (в частности фолиевой кислоты и цинка);
употреблении некоторых лекарственных препаратов.

Кроме того, на поздних сроках беременности отмечается физиологическое снижение тромбоцитов до отметки 140 тыс/мкл. Для точной диагностики, женщине потребуется сдать несколько специфических анализов, возможно, прибегнуть к инструментальным методам обследования. Исключив все патологии, врачом назначается корректирующее питание и прием поливитаминных комплексов и биодобавок.

Симптомы и последствия

Для выявления патологии не обязательно дожидаться плановой диагностики. Женщина может заподозрить о данной проблеме по своему самочувствию и некоторым внешним проявлениям.

На тромбоцитопению указывают такие симптомы, как:

кровоизлияния под кожей – выражается в появлении ярко-алых пятен (чаще на ногах и руках), непосредственно под слоем эпидермиса под воздействием механического воздействия;
образованием гематом – причем синяки образовываются в различных местах без весомых причин;
кровоточивость десен и носа;
появление черного стула;
маточные кровотечения;
появление мелкой сыпи из крошечных кровоподтеков.

Кроме того, значительно ухудшается самочувствие беременной, возможно проявление слабости и головокружения, вероятны диспепсические проявления. Если вовремя обратить внимание на сопутствующие синдромы и выявить болезнь, повысить уровень тромбоцитов в крови окажется легко, лечение даст хороший эффект и предотвратит развитие опасных осложнений. В противном случае, последствия могут быть необратимыми.

В запущенной форме заболевания при значительном снижении показателей возможно:

развитие гипоксии плода;
внутриутробная задержка развития;
замершая беременность;
выкидыш и преждевременные роды;
возникновение тяжелых кровотечений при родах.

Риски очень велики, потому важно вовремя выявить причину тромбоцитопении и устранить негативный фактор.

Методы лечения тромбоцитопении

Как повысить уровень тромбоцитов в крови? В подавляющем большинстве случаев, специфического лечения не требуется. Кровь полностью восстанавливает свой состав, после устранения основного заболевания, вызвавшего изменения в анализе. Так как доминирующей причиной снижения тромбоцитов у беременных являются вирусные и бактериальные инфекции, то для улучшения показателей, необходимо вылечить недуг и выждать восстановительный период. В том случае, если число тромбоцитов долго не приходит в норму или присутствует хроническое заболевание, вызывающее их постоянное снижение, врач назначает соответствующую терапию.

Основа лечения заключается в специальной диете. При тромбоцитопении необходимо обеспечить питание с достаточной калорийностью рациона и высоким количеством питательных веществ. В ежедневную диету следует включить продукты питания с высоким содержанием витаминов и минералов:

свежие овощи и фрукты (яблоки, свеклу, капусту),
яйца (1 шт в день),
бобовые,
грибы,
орехи,
мясные и рыбные продукты со сниженной жирностью,
молочные и кисломолочные продукты,
морепродукты и морская капуста,
все виды зелени.

Не рекомендуется придерживаться диет, связанных с ограничением питательной и энергетической ценности рациона, уменьшать потребление полезных жиров и отказываться от органических продуктов питания. В тоже время копчености, фаст-фуд, консервы и продукты, с высокой вероятностью провоцирующие развитие аллергии (шоколад, цитрусовые) употреблять не рекомендуется. Такое питание обеспечит организм достаточным количеством витамина C, железа, фолиевой кислоты, цинка, витамина B12 и других ценных микроэлементов.

Беременной необходимо соблюдать адекватный питьевой режим с достаточным количеством чистой воды, компотов, морсов и слабых травяных чаев. Употребление кофеиносодержащих напитков и какао не рекомендуется.

Однако, при патологической тромбоцитопении одной диеты будет недостаточно. При тяжелых аллергических реакциях, чтобы увеличить число тромбоцитов, может потребоваться прием кортикостероидов и иммуноглобулинов. Критически низкие показатели требуют госпитализации и внутривенного введения препаратов. При кровотечениях любой этиологии, врачом могут быть назначены кровоостанавливающие средства в любой форме. Среди них: аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, хлористый кальций и т.п. Выбор препарата осуществляется исключительно лечащим врачом, с обязательным учетом возможных рисков для будущего ребенка. Самолечение недопустимо. Зимой и весной рекомендован курс специализированных поливитаминных комплексов. В особо тяжелых случаях требуется процедура переливания крови.

Повышенный уровень тромбоцитов

Наряду с пониженным уровнем тромбоцитов у беременных часто фиксируется обратная патология, получившая названия тромбоцитоз, когда в крови фиксируется более 400 тыс/мкл кровяных пластин. Повышенные тромбоциты при беременности часто диагностируют при обезвоживании, сильных токсикозах, нарушении питьевого режима, не правильном питании. Состояние характеризуется образованием тромбов внутри сосудистых сплетений.

Среди причин тромбоцитоза выделяют:

генетические сбои;
аутоиммунные заболевания;
варикозное расширение вен;
геморрой;
тяжелые аллергические реакции;
заболевания крови;
онкологические болезни;
скрытые и хронические инфекции;
прием препаратов, повышающих свертываемость крови.

Особенно опасен тромбоцитоз в третьем триместре беременности, когда плод интенсивно растет и потребность в питательных веществах увеличивается . Из-за повышенной вязкости крови, возможно образование тромбов в сосудах пуповины, что может привести к тяжелым формам кислородного и пищевого голодания у будущего малыша. Высок риск преждевременных родов и появления ребенка с различными врожденными патологиями.

Состояния, когда физиологически повышены тромбоциты при беременности, фиксируются достаточно редко, потому лечение одной диетой невозможно. При доказанном тромбоцитозе врач назначает лекарственные средства, способствующие разжижению крови, а также препараты, направленные на излечение основного заболевания, вызвавшего развитие болезни. Терапия имеет комплексный подход и характеризуется высокой длительностью. По достижению положительного эффекта, требуется постоянный контроль и профилактика.

Нормальный уровень тромбоцитов – необходимое условие для комфортного вынашивания и легких родов. Если тромбоциты понижены при беременности или фиксируется значительное повышение показателей, требуется экстренная медикаментозная терапия и специальная диета. Это поможет избавиться от нежелательных последствий и сохранить здоровье матери и ребенка.

Картина крови у беременных меняется. По статистике, примерно у 7% пациенток во второй половине срока развивается тромбоцитопения при беременности. Окончательно все механизмы развития данного отклонения пока не изучены, но ясно одно, что тромбоцитопения в большинстве случаев связана с внутриорганическими перестройками, которые вполне естественны для беременных.

Тромбоцитопения – это патология крови, при которой происходит существенное понижение тромбоцитарных клеток, вырабатываемых костным мозгом. Чем важны данные клеточные структуры? Когда происходит повреждение сосудистой стенки и начинается кровотечение, тромбоциты устремляются к месту ранки, чтобы ее перекрыть. Основной тромбоцитарной функцией считается участие в кровесвертывании. Помимо этого, тромбоциты питают внутреннюю артериальную оболочку, тем самым обеспечивая крепость и эластичность стенок.

Если же диагностируется тромбоцитопеническая патология, то происходит недостаточное синтезирование данных клеток крови, либо они слишком быстро разрушаются. В норме у небеременных женщин уровень тромбоцитов достигает 200-300*109/л. Живут эти кровяные клетки всего неделю, после чего гибнут в печеночных структурах или селезенке. Для женщины в положении нормой считается 150*109/л, если показатели опускаются ниже 140 единиц, то врачи начинают бить тревогу. Тромбоцитопения при беременности встречается достаточно часто, причем далеко не всегда данное состояние протекает безопасно для плода.

Причины тромбоцитопении у беременных

Основными факторами, вызывающими тромбоцитопению у мамочек, выступают:

Внутриутробная плодная гибель;
Аллергические реакции;
Инфекционные вирусные патологии;
Нерациональное питание с дефицитом В12 и фоллатов;
Излишне скорая гибель эритроцитов на фоне гормонального неравновесия;
Побочный эффект от длительной антибиотикотерапии, интоксикация лекарственными препаратами и прочими веществами;
Акушерские кровотечения, к примеру, при плацентарной отслойке;
Тромбоцитопения аутоиммунного происхождения;
Невропатическое состояние, преэклампсия либо эклампсия беременной;
Увеличение объемов циркулирующей крови, отчего процентное содержание тромбоцитарных клеток падает.

Иногда число тромбоцитарных клеточных структур понижается на фоне физиологических факторов. Такое отклонение в специальной терапии не нуждается, однако, требует контроля посредством лабораторных анализов крови. Если диагностика показала, патологическое понижение тромбоцитарного уровня, то требуется терапевтическое устранение этиологического фактора с помощью индивидуально подобранного лечения. Подобные меры необходимы во избежание опасных осложнений беременности и родового процесса.

Выделяют еще и вторичную форму тромбоцитопении, которая обычно развивается на фоне лучевой болезни (облучения), токсического отравления спиртным, бензиновыми производными или солями металлов. Кроме того, вторичная тромбоцитопения у беременных может обуславливаться угнетением мегакариоцитарного роста и токсическими костномозговыми поражениями. Подобные состояния возникают при вирусном воздействии (ветрянка, корь, скарлатина и пр.) или под влиянием бактериальных ядов. Сократить выработку тромбоцитов способен лейкоз, спленомегалия, прием цитостатических препаратов.

Чем опасно патологическое снижение тромбоцитов

Такое состояние, как тромбоцитопения при беременности, считается довольно опасным. Особый риск имеет вероятность сильных и неконтролируемых кровотечений, что угрожает жизни самой матери, а также может привести к формированию тромбоцитопении у младенца. В родах таким мамочкам специалисты категорически запрещают физически воздействовать на малыша, поскольку подобные действия способны привести к кровотечениям.

Что касается вторичной тромбоцитопении, то она наибольшую опасность представляет для ребенка, поскольку антитела беспрепятственно проникают через пуповинные структуры в организм плода, разрушая его тромбоцитарные клетки. Если своевременно диагностировать и правильно осуществлять лечение подобного состояния, то малыш и беременная имеют все шансы на благоприятный исход заболевания.

Клиническая картина патологии

О пониженных тромбоцитах при беременности говорят достаточно разнообразные и яркие клинические проявления. Женщины отмечают появление небольших синяков на коже даже после незначительного прикосновения. На конечностях и передней части тела появляются характерные мелкоточечные кровоизлияния. Наличие тромбоцитопенических признаков у беременных говорит о развитии довольно-таки серьезных нарушений кроветворительного процесса, что опасно для плода и для пациентки.

Также мамочек могут беспокоить маточные, десенные либо носовые кровотечения, хотя последний вариант к специфическим признакам отнести нельзя, поскольку беременные на фоне витаминно-минеральной недостаточности часто страдают воспалительными поражениями десен. Источником кровотечений при тромбоцитопении могут также выступать ЖКТ структуры, прямая кишка, геморроидальные узлы.

Обследование

Определить, что у пациентки низкие тромбоциты при беременности, можно посредством различных диагностических методик. В целом в ходе диагностики используются разнообразные лабораторные и аппаратные исследования:

Поначалу пациентку осматривает доктор, который и назначает лабораторное исследование крови клинического и биохимического характера;
Затем осуществляется выявление кровесвертывающего фактора;
Также понадобится сдача анализа крови на определение вырабатывающихся к тромбоцитарным клеткам аутоантител;
Также при необходимости беременной проводится аспирационная костномозговая биопсия.

Самым простым и удобным способом диагностировать у беременной тромбоцитопению считается анализ крови, с помощью которого можно оценить количество тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов. Для полноты картины нелишне будет сделать анализ урины на гемосидерин. Если в ходе диагностики у беременной наблюдаются визуальные проявления патологии вроде мелких кровоизлияний или мелкофракционной сыпи, то рекомендуется провести костномозговую пункцию. Если подобное исследование покажет наличие повышенного уровня мегакариоцитов, то это свидетельствует о скором разрушении тромбоцитарных клеток.

Методы лечения

Терапия при тромбоцитопении у беременных носит особенный характер, поскольку лечение помимо нормализации тромбоцитарного уровня должно еще и не навредить растущему внутри малышу. По статистике, случаев данного заболевания с серьезными последствиями встречается немного. Лечение назначается после лабораторного подтверждения диагноза.

Если тромбоциты понижены при беременности незначительно, то особой терапии не требуется. Если же параметры тромбоцитарного уровня находятся на критических отметках, то лечение проводится в стационарных условиях. Беременной необходим постельный режим, пока кровь не восстановится до нормальных показателей. Если патология развивается в достаточно тяжелой форме, то требуется особая терапия.

Медикаменты

Основу медикаментозного лечения тромбоцитопении составляют препараты из группы глюкокортикостероидов вроде Дексаметазона или Преднизолона и пр. Назначают данные средства короткими курсами, системно, с постепенным снижением дозировки до достижения положительных результатов. Для минимизации риска негативного воздействия препаратов на плод доктор подбирает дозировку и длительность лечебного курса индивидуально. При отсутствии должного терапевтического эффекта после применения глюкокортикостероидов назначаются внутривенные инъекции иммуноглобулинов. Назначают их по такой схеме: 3-4 приема за период вынашивания, при родоразрешении и после него.

При особенно сложных клинических случаях тромбоцитопении назначается внутривенное вливание тромбоцитарной массы. При отсутствии требуемого терапевтического результата в третьем триместре беременной назначают спленэктомию, в ходе которой проводится удаление селезенки. С учетом особенного положения беременной рекомендовано оперативное вмешательство посредством лапароскопического доступа. Способ родоразрешения подбирается индивидуально, хотя для ребенка наименее травматичным считается проведение плановой родоразрешающей операции кесарева сечения.

Особенности рациона

Если понижение тромбоцитарной концентрации у беременных незначительно, то и особого лечения данное отклонение не требует, женщине достаточно поддерживать некоторые рекомендации относительно питания. Чтобы нормализовать уровень тромбоцитарных клеток, мамочке рекомендуется:

Полезно пить шиповниковый чай с добавлением лесных ягод, березовый и вишневый сок, настой крапивы или тысячелистника.

Прогнозы

В целом прогностические данные при тромбоцитопении у беременных благоприятные, поскольку встречается отклонение достаточно редко и преимущественно в простых формах. Чаще всего такие изменения в крови носят гормональное происхождение, поскольку с наступлением зачатия женский гормональный фон переживает глобальные перестройки. Незначительные понижения тромбоцитов не опасны, но при иммунной тромбоцитопении необходимо срочное лечение, поскольку она серьезно угрожает ребенку. Антитела от матери проникают в плодный кровоток и убивают его тромбоцитов. Если плодная тромбоцитопения подтверждается, то любые акушерские мероприятия и операции в ходе родов запрещены, поскольку у ребенка может произойти кровоизлияние внутричерепного характера.

При тромбоцитопении умеренного характера роды носят консервативный характер. В тех случаях, когда лечение оказалось безрезультативным, либо состояние пациентки и плода заметно ухудшилось, рекомендовано проведение досрочного родоразрешения посредством кесарева. Подобная мера избавит ребенка от родовых травм, а мать – от излишней кровопотери. При острой тромбоцитопении беременность противопоказана, но если она все же наступила, то аборт делать нельзя, поскольку вмешательство может закончиться летально для пациентки.

Профилактические меры

Чтобы избежать тромбоцитарного дефицита при вынашивании, необходимо заранее исключить вероятные провоцирующие факторы отклонения. Для этого беременной нужно вакцинироваться или избегать общения с больными краснухой и корью, ОРВИ и гриппом, ветрянки и пр. Особенно опасны для мамочек вирусные возбудители, которые выделяют токсические вещества, угнетающие костномозговую деятельность.

Также необходимо избегать облучения и вероятного воздействия химических токсинов. Если в семейном анамнезе имелись случаи тромбоцитопении, то на ранних сроках вынашивания обязательно требуется генетическая и гематологическая консультация. Тромбоцитопению можно вылечить, главное, следовать назначениям доктора.

Тромбоциты или кровяные пластинки вырабатываются костным мозгом. Основным предназначением, которых является регулировка свертываемости крови во время кровотечений. Тромбоцитопения у беременных не редкое заболевание, обусловленное пониженным уровнем тромбоцитов. Эти клетки обеспечивают эластичность артерий, а также формируют защитный механизм от внешних повреждений.

Причины тромбоцитопения при беременности

Основным фактором влияния, который приводит к тромбоцитопении – это наличие воспалительного процесса в организме женщины. Двойная нагрузка при беременности снижает защитную функцию, иммунитет становится ослабленным, за счет чего получают свое начало вирусные инфекции. Вредоносные бактерии воздействуют на работу костного мозга, таким образом, тромбоциты вырабатываются с меньшей интенсивностью.

К другим причинам возникновения тромбоцитопении относятся:

изменение гормонального фона в период вынашивания ребенка;
резкое повышение общего объема содержания крови, что сказывается на процентном снижении тромбоцитов;
отсутствие рационального питания с содержанием всех питательных веществ и витамина В12;
развитие аутоиммунного заболевания;
аллергическая реакция;
отслаивание оболочки плода, сопровождающееся кровотечениями;
гибель младенца внутри утробы;
интоксикация организма после приема сильнодействующих лекарственных препаратов;
преэклампсия или эклампсия.

Особо опасными инфекционными болезнями, во время беременности, называют ветряную оспу, краснуху, корь и цитомегаловирусную инфекцию. Наличие хронической тромбоцитопении говорит о необходимо провести курс инъекций иммуноглобулином в период планирования и на поздних сроках беременности, предпочтительно на 3 триместре.

Симптоматика тромбоцитопении у беременных

Симптоматика патологии дефицита тромбоцитов в период вынашивания плода проявляется ярче и интенсивнее. Незначительное прикосновение и надавливание на кожные покровы приводит к появлению гематом. Среди других признаков можно выделить:

кровоточивость десен или носовые кровоизлияния;
наличие крови в каловых массах указывает на нарушения в ЖКТ;
кровотечение из половых органов в результате повреждения матки;
мелкие кровоизлияния на коже в виде сыпи.

Любая, появившаяся симптоматика, говорит о серьезных сбоях в работе организма. Низкая свертываемость приводит к угрозе открытия кровотечения на этапе рождения ребенка и может закончиться летальным исходом для будущей матери. Также, заболевание может передаться плоду, что очень опасно для последующей жизни новорожденного.

Тромбоцитопения при беременности: лечение

Развитие тромбоцитопении во время беременности, с риском для здоровья пациентки встречается крайне редко. Часто, показатели содержания кровяных пластинок, незначительно снижаются и не требуют специальной терапии. В большинстве случаев, патология возникает, когда пациентка до беременности имела проблемы с уровнем тромбоцитов.

Норма для показателей тромбоцитопении считается 100*109/л. Значительное превышение этого соотношения указывает на необходимость начала лечения в условиях стационара с соблюдением постоянного постельного режима.

Курс лечения предполагает прием глюкокортикоидов в дозировке, которую определить может только врач, чтобы избежать вредного воздействия на плод. Следующим этапом, при отсутствии положительного результата от преднизолона, становится назначение иммуноглобулина внутривенно.

Частые кровотечения, которые не поддаются медикаментозной терапии, подразумевают применение хирургического вмешательства по удалению селезенки – спленэктомия. Операция проводится исключительно на 2 триместре, только если существует повышенный риск возникновения осложнений.

Необходимо понимать, что некоторые продукты питания снижают уровень тромбоцитов, поэтому следует исключить из рациона:

аспирин, который в принципе не рекомендуется беременным;
напитки, содержащие кофе;
яйца;
шоколад.

Диета должна быть направлена на восполнение дефицита витаминов группы В, в частности это В12, и фолиевая кислота. Среди народных средств, применяются отвары из лечебных трав на основе крапивы, тысячелистника и арники. Но, прежде, чем использовать народную мудрость в практических целях следует посоветоваться с врачом, чтобы не усугубить течение болезни.

Беременной женщине с поставленным диагнозом тромбоцитопения, следует избегать больших скопления людей, во избежание заражения инфекционными заболеваниями.

Подавляющее большинство случаев тромбоцотопении у беременных встречается вследствие изменения гормонального фона на третьем триместре, поэтому специального лечения не предполагает, только наблюдение за дальнейшим уровнем тромбоцитов.

Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150*109/л при двукратном измерении. Тромбоцитопении развиваются либо при недостаточном образовании тромбоцитов, либо при повышенном их разрушении. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении.

Во время беременности у женщин часто отмечается уменьшение количества тромбоцитов. Все тромбоцитопенические состояния при беременности можно разделить на две группы: связанные и не связанные с беременностью.

К тромбоцитопениям, ассоциированным с беременностью, относятся гестационная тромбоцитопения, преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, ДВС-синдром.

Среди тромбоцитопенических состояний, не связанных с беременностью, можно выделить идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромбоцитопеническую микроангиопатическую пурпуру, болезнь Виллебранда II типа, тромбоцитопению при вирусных инфекциях, лекарственно индуцированную тромбоцитопению, иммунные тромбоцитопении, врожденные тромбоцитопении, синдром гиперспленизма.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, - заболевание аутоиммунной природы, вызываемое антитромбоцитарны-ми антителами или циркулирующими иммунными комплексами, обычно воздействующими на мембранные гликопротеиновые комплексы тромбоцитов и вызывающие разрушение их клетками ретикулоэндотелиальной системы без признаков поражения остальных ростков кроветворения, наличия сопутствующих заболеваний (лимфопролиферативные гемобластозы, системная красная волчанка, инфекции и т.

д.). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 40 лет и у пожилых. Женщины болеют в 2,5 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Характерно хроническое течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с постепенным началом. У одной трети взрослых больных отмечается вялотекущая форма тромбоцитопении с относительной устойчивостью к большинству применяемых методов лечения. Только у 5% взрослых больных с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры ремиссия наступает спонтанно.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается приблизительно у 0,02-0,2% беременных. В большинстве случаев беременность не ухудшает состояния больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; обострение заболевания происходит у 30% женщин.

В структуре причин геморрагического синдрома в акушерской практике идиопатической тромбоцитопенической пурпуры составляет 30%.

При тромбоцитопении во время беременности редко возникает истинная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Приблизительно в 75% случаев это тромбоцитопения беременных (обычно незначительное снижение числа тромбоцитов в поздние сроки беременности, спонтанно исчезающее после родов), а в большинстве оставшихся случаев снижение числа тромбоцитов связано с преэклампсией, а также экстрагенитальными заболеваниями, связанными с потреблением тромбоцитов в микроциркуля-торном русле вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Классификация
По течению выделяют:
- острую форму (менее 6 мес);
- хронические формы (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).

У беременных превалирует хроническая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (80-90%). Острую форму отмечают у 8% женщин.

По периоду болезни выделяют:
- обострение (криз);
- клиническую компенсацию (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении);
- клинико-гематологическую ремиссию.

Этиология
Этиология болезни неизвестна. Возможным пусковым механизмом признаются вирусные инфекции.

Патогенез
В основе патогенеза заболевания лежат несколько механизмов. Ведущим является уменьшение тромбоцитарных компонентов в свертывающей системе крови, что приводит к развитию геморрагического синдрома микроциркуляторного характера вследствие повышенной ломкости мелких сосудов. Важную роль в патогенезе заболевания имеет также гуморальный иммунитет. Тромбоциты реагируют с аутоантителами, принадлежащими к классу иммуноглобулинов или ЦИК, становясь уязвимыми для деструкции макрофагами, которые имеют рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулиновой молекулы. В сыворотке крови и/или на тромбоцитах больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой выявлены антитела к различным антигенам, в том числе и непосредственно к ассоциированным с тромбоцитами антигенам. Сывороточные антитела выявляются у больных активной иммунной тромбоцитопенией в 66%, а у пациентов в состоянии ремиссии в результате лечения кортикостероидными препаратами - в 16% случаев.

Определенную патогенетическую роль играют иммунные комплексы, которые обнаруживают у большинства больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Эти иммунные комплексы, содержащие антиген, антитело и, возможно, комплемент могут связываться непосредственно с поверхностью тромбоцита через Fc-рецепторы. Присутствие иммунных комплексов не исключает наличия специфических IgG к антигенам тромбоцитов. ЦИК могут образовываться и за счет соединения антител с растворимыми антигенами тромбоцитов, усиливая тромбоцитопению благодаря связыванию с Fc-рецептором пластинок. У некоторых больных тромбоцитопения может быть следствием формирования иммунных комплексов за счет антител к циркулирующим нетромбоцитарным антигенам.При обоих способах повреждения тромбоцитов селезенка является основным местом секвестрации и деструкции пластинок. Механизм лечебного действия спленэктомии сложен и не до конца выяснен. Однако при удалении селезенки уменьшается разрушение тромбоцитов в результате прекращения образования антител.

В настоящее время показано, что и другие органы ретикулоэндотелиальной системы, помимо селезенки, участвуют в разрушении тромбоцитов, поэтому спленэктомия эффективна лишь в случаях, где основным органом лизиса тромбоцитов выступает селезенка. У больных тромбоцитопенической пурпурой установлены 3 типа накопления меченых тромбоцитов Сr: исключительно в селезенке, смешанный (селезенка и печень), преимущественно в печени.

Исследования последних лет показали, что повышение уровня фиксированных на тромбоцитах антител приводит к преимущественному разрушению тромбоцитов в селезенке, а при повышении уровня одного из компонентов комплемента, в частности С, на поверхности клеток - в печени.

Патогенез осложнений беременности
Сочетание беременности и аутоиммунной тромбоцитопении не является редким событием. Беременность может способствовать манифестации заболевания; по некоторым данным, приблизительно у 10% женщин болезнь впервые была отмечена во время беременности. Факторами риска неблагоприятного течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности являются.
Наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса.
Тяжелое, с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности, а также своевременной, адекватной, комплексной терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности.
Наступление беременности менее чем через 6 мес после спленэктомии.
Обострение вирусной и/или бактериальной инфекции.

Наступление и вынашивание беременности на фоне клинико-гематологической ремиссии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (отсутствие геморрагического синдрома, уровень тромбоцитов >100 тыс./мкл) не приводят к ухудшению течения заболевания как во время беременности, так и после родоразрешения. При наличии клинических и гематологических симптомов активности идиопатической тромбоцитопенической пурпуры при наступлении беременности обострение и ухудшение болезни наблюдается в 35% случаев во время беременности и в 21% - после родоразрешения. Отмечается высокий риск развития осложненного течения беременности, в том числе угрозы прерывания, преэклампсии, плацентарной недостаточности и др., а также нефизиологического течения родов и послеродового периода. Почти у трети женщин беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. Наиболее грозные осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, которое наблюдается у 15-20% женщин с указанной патологией.

При наличии клинических и гематологических признаков активности заболевания в момент зачатия риск обострения возрастает, а при наступлении беременности на фоне полной ремиссии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры обостряется лишь в 12% случаев. По мнению других ученых, беременность не влияет на течение заболевания.

Течение аутоиммунной тромбоцитопении во время беременности имеет свои клинические особенности, зависящие от формы заболевания и характера лечения, предшествовавшего беременности. Существует мнение, что рецидив тромбоцитопении после спленэктомии, возможно, связан с выработкой антитромбоцитарных антител селезенкой плода.

Беременность противопоказана при острых формах аутоиммунной тромбоцитопении, протекающей со значительными кровотечениями из носа и десен, при кровоизлиянии в мозг, при хронической форме с частыми рецидивами и отсутствии стойкого эффекта от проводимой терапии. При течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза тактика должна быть выжидательной. Необходимо предупреждать травмы, инфекционные заболевания, не следует назначать лекарств, снижающих функцию тромбоцитов. На основании степеней риска неблагоприятного исхода для матери и плода были разработаны показания к прерыванию беременности или возможности ее пролонгирования.
I степень риска - беременные с хроническим течением в стадии длительной клинико-гематологической ремиссии.
II степень - беременные с хроническим течением в стадии клинической компенсации.
III степень - больные с хроническим течением в стадии клинико-гематологического обострения.
IV степень - беременные с острым течением заболевания; с выраженным клинико-гематологическим обострением хронического непрерывно рецидивирующего течения, резистентного к основным видам консервативной терапии, а также отсутствием эффекта от спленэктомии.

При I и II степенях риска беременность допустима. При III степени беременность допустима при тщательном мониторировании активности тромбоцитопенического процесса, своевременной диагностике ее нарастания и коррекции тактики ведения и лечения больной. При IV степени беременность противопоказана.

Клиническая картина
При тромбоцитарной недостаточности кровоточивость носит микроциркуля-торный характер и возникает вследствие повышенной ломкости мелких сосудов, а также в результате выхода эритроцитов из сосудистого русла через капилляры. Для тромбоцитопении характерны кровоизлияния из мелких сосудов кожи и слизистых оболочек. Петехиальная сыпь чаще всего находится на передней поверхности ног, туловища. Часто возникают кровоизлияния в месте инъекции, при ничтожно малой травматизации сосудов - измерении артериального давления, пальпации, растирании кожи. Характерны кровотечения: носовые, десневые, желудочно-кишечные, метроррагии и др.

Между числом тромбоцитов и клинической симптоматикой заболевания существует определенная взаимосвязь: при числе тромбоцитов >50 тыс./мкл течение заболевания бессимптомное; от 30 до 50 тыс./мкл имеется склонность к образованию кровоподтеков при малейшей травме; от 10 до 30 тыс./мкл - спонтанные кровоизлияния, удлиняется время кровотечения из слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, мочеполовые), высок риск развития внутричерепных кровоизлияний.Осложнения беременности

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и ухудшение ее течения возникают чаще в первой половине беременности и после ее окончания (после родов и абортов, как правило, через 1-2 мес после окончания). У новорожденного выявляют признаки гипоксии плода и задержки развития плода, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Однако беременность в большинстве случаев заканчивается рождением здоровых детей.

Наиболее часто наблюдаемые осложнения беременности при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
- преэклампсия (34%);
- угроза досрочного прерывания беременности (39%);
- самопроизвольные выкидыши (14%);
- угроза преждевременных родов (37%);
- пиелонефрит (29%);
- неонатальная тромбоцитопения.

Диагностика
Анамнез
Жалобы на периодические носовые кровотечения, а также на кровотечения из десен, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочках петехи-альной сыпи, небольших синяков.

Физикальное исследование
Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела. Печень не увеличена, селезенка увеличена незначительно.

Лабораторные исследования
В периферической крови отмечается снижение количества тромбоцитов вплоть до их полного исчезновения при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным или сниженным в результате геморрагий. Время кровотечения по методу Дьюка увеличено. Нарушена ретракция кровяного сгустка. В пунктате костного мозга обнаруживают увеличение количества мегакариоцитов.

У 65-95% больных идиопатическая тромбоцитопеническая пурпурой обнаруживают фиксированные на тромбоцитах IgG (PA IgG), либо в сочетании с IgM и IgA антителами (PA IgM, PA IgA), либо самостоятельно, причем показана обратная зависимость между уровнем PA IgG и уровнем тромбоцитов в периферической крови. В исследованиях последних лет установлен не только поверхностный, но и мембранный пул антител PA IgG, соотношение которых изменяется в течение болезни: в обострении заболевания выявляются оба пула; в ремиссии, достигнутой применением глюкокортикоидов, несмотря на нормализацию поверхностного пула, цитоплазматический сохраняется.

При комплексном исследовании изменений иммунного статуса больных идиопатической тромбоцитопенической пурпуой определяется один из двух клинико-иммунологических вариантов идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. При первом варианте преобладает механизм развития иммунных реакций за счет продукции иммуноглобулинов, которые связывают активный комплемент на поверхности тромбоцитов. При данном варианте развития болезни больные лишены такого фактора компенсации, как синтез прокоагулянтов фагоцитами, так как известно, что они вырабатывают прокоагулянты в 6 раз активнее интактных клеток. Возможно, высокие концентрации иммуноглобулинов приводят к блокаде Fc-рецепторов тромбоцитов и к прекращению их фагоцитоза аутологичными лейкоцитами. Т-дефектный механизм развития иммунологических реакций у больных данной группы также присутствует, но выражен в значительно меньшей степени, чем при втором варианте.

У больных со вторым клинико-иммунологическим вариантом наблюдается преимущественно Т-дефектный механизм изменений иммунологической реактивности, и способы компенсации у них иные. Они включают инактивацию комплемента и, следовательно, увеличение синтеза прокоагулянтов. Отсутствие значительного повышения содержания лизоцима также препятствует развитию явлений гипокоагуляции.

Изученные свойства антитромбоцитарных антител послужили основанием для разработки системы анализа антител, реагирующих с тромбоцитами, при установлении их аутоиммунной природы. Эта система включает комплекс иммунологических методов: иммунофлюоресцентную прямую, а также непрямую пробы с аутологичными и аллогенными тромбоцитами, лимфоцитотоксический тест. Исследование начинают с выполнения прямого иммунофлюоресцентного теста. Если он четко положительный, это является достаточным для суждения об иммунной природе цитопенического синдрома ввиду наличия на тромбоцитах фиксированных иммуноглобулинов. Последующее выявление свободно циркулирующих антител подтверждает иммунную природу заболевания. В тех случаях, когда прямой иммунофлюоресцентный тест показывает отрицательный результат, продолжается исследование в направлении выявления свободно циркулирующих антител. Суждение об аутоиммунной противотромбоцитарной сенсибилизации считается правомерным, если положительный результат получен с аутологичными тромбоцитами. В случае положительной реакции с аллогенными тромбоцитами, непременным условием должно быть исследование сыворотки в лимфоцитоток-сической пробе с клетками того лица, которое показало положительный результат с тромбоцитами. Об антитромбоцитарных антителах можно судить лишь при наличии отрицательной лимфоцитотоксической реакции с аллогенными лимфоцитами, в противном случае результат может быть истолкован как свидетельство о существовании в сыворотке аллоиммунных анти-HLA антител.

Таким образом, диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры основана на установленных лабораторных критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов. Они включают изолированную тромбоцитопению периферической крови, неизмененный костный мозг с нормальным или увеличенным количеством мегакариоцитов, наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, способными вызывать вторичную тромбоцитопению или увеличение селезенки (например, ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, лимфолейкоз, миелодисплазия, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит С, агаммаглобулинемия, лечение некоторыми медикаментозными препаратами, посттрансфузионная тромбоцитопения, врожденная и наследственная тромбоцитопения), а также тромбоцитопатиями, при которых в отличии от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры нарушена функция тромбоцитов.

Аутоиммунную тромбоцитопению у беременных следует дифференцировать с симптоматическими формами тромбоцитопений, обусловленных воздействием медикаментов, инфекции, аллергии, а также связанными с другими заболеваниями крови.

Лекарственную тромбоцитопению вызывают дигитоксин, диуретики, некоторые антибиотики, препараты фенотиазинового ряда. Тромбоцитопения наблюдается при сепсисе, циррозе печени, системной красной волчанке и др. Дифференциальную диагностику следует проводить с аплазией кроветворения, гемобласто-зом, мегалобластной анемией. Особую группу составляет тромбоцитопения потребления, наблюдающаяся при ДВС-синдроме.

Показания к консультации других специалистов
Показаниями служат нарастание геморрагий и анемии. Всем беременным с выраженными изменениями в показателях крови показана консультация терапевта и гематолога.

Лечение
Цели лечения
Профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.

Немедикаментозное лечение
Иммунокорригирующая терапия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре включает проведение плазмафереза. Удаление иммуноглобулинов из кровяного русла имеет большое значение при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Проводится от 1 до 6 процедур с интервалом в 5-7 дней в течение 1-1,5 мес. Во время одного сеанса плазмафереза производится изъятие 1500-2500 мл плазмы и замещение ее кристаллоидными и коллоидными растворами, свежезамороженной плазмой или препаратами иммуноглобулина.

Критерием эффективности плазмафереза у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой служит исчезновение или угасание геморрагических проявлений, а также снижение уровня антитромбоцитарных антител. Уровень тромбоцитов обычно повышается через 2 нед-3 мес после окончания лечения. Эффективность лечения выше при сочетании с глюкокортикоидной терапией в небольших дозах. Плазмаферез является дополнительным методом к основной терапии и методом выбора у пациентов с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также в случаях опасных кровотечений.

Медикаментозное лечение
Препаратами выбора патогенетической терапии являются глюкокортикоиды, в связи с их относительно малой способностью проникновения через плацентарный барьер и меньшим количеством побочных эффектов. Глюкокортикоиды уменьшают фагоцитоз сенсибилизированных антителами тромбоцитов, нейтрализуют механизмы, вызывающие угнетение тромбопоэза, уменьшают проницаемость и повреждение эндотелия, оказывают иммуносупрессивное действие. Лечение гормонами обладает непосредственной эффективностью у 65-75% пациентов. В данном случае под эффективностью применения препарата понимают получение так называемого «полного первичного ответа» - достижение уровня тромбоцитов не ниже 100 тыс./мкл и «частичного первичного ответа» - подъем уровня тромбоцитов выше 50 тыс./мкл. При этом только у 15-25% больных возможно достижение полной клинико-гематологической ремиссии в результате применения глюкокортикоидных гормонов.

Удовлетворительным ответом на терапию считают поднятие уровня тромбоцитов и отсутствие свежих геморрагии в течение трех недель применения глюко-кортикоидов. При лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности необходимо ориентироваться на «безопасный» уровень тромбоцитов не менее 50 тыс./мкл.

При резистентности к терапии кортикостероидами во время беременности наиболее эффективна иммуноглобулинотерапия. Иммуноглобулинотерапия эффективна у 80-85% больных. Существует 5-дневный курс иммуноглобулинотерапии или 2-дневный курс в дозе 1 г/кг массы тела. Последний используют в ур-гентных ситуациях, когда необходимо быстрое повышение числа тромбоцитов, в частности, перед оперативным вмешательством. В высоких дозах можно использовать высокоочищенный иммуноглобулин класса G (актагам, пентоглобин и др.). Однако в литературе имеются сведения о случаях развития острой почечной недостаточности на фоне терапии высокими дозами препарата. Эффект высоких доз иммуноглобулина очень кратковременный (2-4 нед), поэтому чаще всего используется для подготовки к спленэктомии или перед родоразрешением.

Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия). Рекомендуют переливать индивидуально подобранную эритроцитарную массу. Переливание тромбоцитов не показано в связи с риском усиления цитолиза. Индивидуальный подбор тромбоцитарной массы по антигенным свойствам затруднен.

Хирургическое лечение
Во время беременности спленэктомию проводят по жизненным показаниям со стороны матери. Предпочтительнее осуществлять ее во II триместре беременности или после родов, так как эта операция сопровождается высокой частотой преждевременных родов и антенатальной гибели плода. Спленэктомия, выполняемая в I триместре беременности, повышает риск самопроизвольных выкидышей, а в III триместре становится технически сложной. Ремиссия после спленэктомии наступает в 50-90% случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Спленэктомия оказывает благоприятное действие, в основном, в случаях идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с низким уровнем антитромбоцитарных антител; при большей их концентрации спленэктомия неэффективна. По-видимому, при низком титре антитромбоцитарных антител селезенка играет основную роль в разрушении тромбоцитов, тогда как высокая концентрация антител ведет к деструкции тромбоцитов и в отсутствие селезенки. Возникновение рецидива после спленэктомии связывают с продолжающейся выработкой антител печенью, костным мозгом, другими лимфоидными органами.

Существует группа больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, полностью резистентных к применению стероидных гормонов и к спленэктомии, или имеющих противопоказания к применению этих методов лечения, причем группа эта довольно обширна и составляет от 15 до 44%. Для лечения этой группы больных вне беременности используют цитостатические препараты, которые противопоказаны во время беременности.

Профилактика и прогнозирование осложнений беременностиНеобходимы предупредительные меры в отношении травм и инфекционных заболеваний, а также исключение назначения лекарственных средств, снижающих функцию тромбоцитов. Беременным необходимо отменить ацетилсалициловую кислоту и другие антиагреганты, антикоагулянты и препараты нитрофуранового ряда.

Оценка эффективности лечения
Полная клинико-гематологическая ремиссия (уровень тромбоцитов выше 150 тыс./мкл и отсутствие кровоточивости).
Частичная клинико-гематологическая ремиссия (неполная ремиссия на фоне полного отсутствия кровоточивости).
Минимальный ответ (уровень тромбоцитов выше 50 тыс./мкл при отсутствии кровоточивости или значительном ее ослаблении).
Без ответа (отсутствие положительной динамики в клинико-гематологическом состоянии больного на фоне проводимого лечения).
Рецидив (усиление или учащение эпизодов кровоточивости при сохранении или усугублении тромбоцитопении).

Выбор срока и метода родоразрешения
У беременных с тромбоцитопенией повышен риск кровотечения во время родов и геморрагических осложнений при выполнении эпидуральной анестезии.

Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения показано при нарастании геморрагий, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией. Однако при кесаревом сечении по акушерским показаниям следует воздержаться от одновременного удаления селезенки, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.

Перед родами за 1-1,5 нед рекомендуют назначать преднизолон в терапевтической или поддерживающей дозе (обычно 10-15 мг/сут) в зависимости от состояния больной. Ведение родов должно быть консервативным. В родах необходимо продолжать глюкокортикоидную терапию в той же дозе, что и перед родами. Не следует допускать затяжных родов и своевременно применять стимулирующие средства. Обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В связи с высоким риском кровотечения в родах необходимо иметь заготовленные индивидуально подобранные эритроциты. В послеродовом периоде продолжается лечение преднизолоном в убывающих дозах.

Состояние здоровья новорожденного
Заболевание беременной оказывает влияние на состояние новорожденного. Высока перинатальная смертность, достигающая по данным литературы 150-200%о. У 60% новорожденных диагностируют тромбоцитопению с явлениями геморрагического диатеза. Клинически и гематологически здоровыми оказываются только 11,5% детей. Гипотрофия при рождении была установлена у 11,5%, асфиксия - у 7,7%, нарушение мозгового кровообращения - у 11,5% детей. Тромбоцитопения была выявлена у 88% новорожденных, геморрагический синдром - у 15,4% детей. Неонатальная тромбоцитопения отмечена у 35,8% новорожденных, причем геморрагический синдром был выявлен каждой третьего ребенка.

Обнаружена положительная корреляция между количеством тромбоцитов у матери и ребенка: при низком количестве тромбоцитов у матери обнаруживается тромбоцитопения у новорожденного. Патогенез тромбоцитопении у новорожденного связан с трансплацентарным переходом антитромбоцитарных антител от матери к плоду. Изоиммунная неонатальная тромбоцитопения аналогична резус-конфликту. Изоиммунизация возникает в результате трансплацентарного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери вырабатываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходимо отметить, что ни произведенная раннее спленэктомия, ни глюкокортикоидная терапия матери не предохраняют от развития тромбоцитопении у новорожденного.Клиническая картина тромбоцитопении у новорожденного складывается из петехиальных кровоизлияний, которые появляются сразу или вскоре после родов. Отсутствует увеличение печени и селезенки. Редко возникают наружные кровотечения, мелена, гематурия. Может развиться анемия, как следствие повышенной кровоточивости. Почти в 5% случаев наблюдается кровоизлияние в головной мозг.

У новорожденных от матерей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой может также возникнуть тромбоцитопе-ния и повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний во время родов или после них. У 10-13% таких новорожденных число тромбоцитов может быть
Лечение новорожденных показано при развитии геморрагической симптоматики и включает использование глюкокортикоидов, иммуноглобулина и ангио-протекторов. Дети с бессимптомной тромбоцитопенией в лечении не нуждаются.

Информация для пациентки
Больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. Не рекомендуют смену климата, повышенную инсоляцию.

За весь период нормально протекающей беременности будущей маме не единожды приходится сдавать анализ крови. А если возникают проблемы со здоровьем — анализы приходится сдавать еще чаще. Поэтому у женщины появляется закономерный вопрос: что определяется в анализе, и как его трактовать? Общий анализ позволяет определить уровни форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и их разновидностей, а также тромбоцитов.

Тромбоциты представляют собой очень маленькие, не имеющие ядра клетки крови. Их название произошло от греческого «тромбос», означающего сгусток, и «цитос» — клетка. По своей сути тромбоциты даже не клетки, а кровяные пластинки, которые образуются путем отщепления из огромных мегакариоцитов, находящихся в костном мозге каждого человека. В русле крови тромбоциты приобретают округлую, или несколько овальную форму. Внутри себя они содержат большое количество гранул.

Срок жизни тромбоцитов в просвете сосудов недолог – всего от 5 до 11 дней. И несмотря на это, они играют очень важную роль в свертываемости крови. Эти небольшие пластинки обладают уникальной способностью изменять свою форму при нарушении целостности сосудистой стенки. Активируясь, тромбоцит как бы распластывается и выпускает отростки, многократно превышающие диаметр клетки. Это свойство тромбоцитов необходимо для остановки кровотечения и предупреждения потери большого количества крови, например, при серьезных травмах или операциях.

Гемостаз, или система свертываемости крови, делится на первичный и вторичный. Первичный иначе называется сосудисто-тромбоцитарным: при нарушении целостности сосуда происходит его спазмирование, а само место повреждения закупоривается тромбоцитами:

тромбоциты прилипают к месту повреждения (адгезия);
трансформируются, образуя отростки;
склеиваются между собой и образуют первичный тромб (агрегация).

В норме продолжительность процесса остановки кровотечения из небольшой ранки – не более 3-х минут. Этого времени вполне достаточно для формирования так называемого «белого тромба» (состоящего из тромбоцитов). На этом этапе заканчивается деятельность тромбоцитов, если повреждение сосуда небольшое.

Однако первичного звена гемостаза недостаточно, когда повреждены более крупные сосуды. Поэтому включается механизм вторичного гемостаза (коагуляционного) — укрепление временного тромба. И главную роль в этом процессе играют тромбоцитарные факторы, которые находятся на мембране тромбоцитов и в их гранулах, а также фермент тромбин.

тромбин влияет на образование белка фибрина, волокна которого составляют основу тромба;
нити фибрина образуют сеть, в которой запутываются тромбоциты и другие клеточные элементы крови;
происходит разрушение клеток крови и высвобождение факторов свертывания, а также других активных веществ, что способствует укреплению и уплотнению тромба;
таким образом останавливается кровотечение.

Процесс вторичного гемостаза длится 5-7 минут. За это время образуется красный тромб (цвет обоснован вышедшим из запутавшихся и разрушенных эритроцитов гемоглобином).

Но самым важным в гемостазе является поддержание баланса между свертывающей и противосвертывающей системами. Для этого существует механизм фибринолиза, который ответственен за разрушение тромба и восстановление проходимости сосуда, после того как кровотечение остановлено.

с начала образования тромба в плазме крови активируется фермент плазминоген;
он способствует образованию белка, разрушающего тромб.

Помимо активного участия в процессе свертывания, тромбоциты способствуют заживлению поврежденных тканей, выделяя факторы роста. Также тромбоцитам присуща и защитная функция. Они содержат иммуноглобулин G и другие вещества, способные растворять клеточную мембрану чужеродных бактерий.

В норме у взрослого человека количество тромбоцитов в крови составляет 180-320 х 10 9 /л, а у беременных — 150-380 х 10 9 /л. Определение тромбоцитов в лабораторных анализах крайне важно для верной оценки способности человека справиться с кровотечением. Отклонение количества тромбоцитов в сторону уменьшения называется тромбоцитопенией, в сторону увеличения – тромбоцитозом.

Тромбоцитоз при беременности

Общеизвестно, что во время беременности происходит множество изменений в организме женщины. Одним из таких изменений является увеличение количества тромбоцитов в крови. В связи с этим повышается общая вязкость крови. Но при этом существует и верхняя граница нормы количества тромбоцитов при беременности – 380 х 10 9 /л. Если уровень тромбоцитов превышает указанное число, то говорят о развитии тромбофилии. Данное состояние приводит к тромбообразованию:

возникает угроза прерывания беременности;
задержка в развитии плода;
токсикоз;
тромбоз нижних конечностей (чаще всего);
риск возникновения инфаркта из-за закупорки сосудов;
риск эмболии (отрыв тромба и его перенос током крови к другим органам);
варикозная болезнь.

Повышение уровня тромбоцитов разделяют на:

Первичное. Возникает в результате наследственных и иммунных заболеваний, а также при нарушении функции кроветворения костным мозгом. В таком случае подобные нарушения, скорее всего, будут выявлены еще до наступления беременности.
Вторичное. Это симптоматический тромбоцитоз. Причинами его возникновения являются:

инфекционные заболевания (помимо увеличения количества тромбоцитов значительно повышаются лейкоциты, изменяются другие параметры крови);
воспалительные процессы в различных органах и системах организма (приводят к повышенному образованию тромбоцитов);
изменение в составе крови (чаще всего дефицит железа);
прием некоторых лекарственных препаратов;
злокачественные новообразования;
выраженный токсикоз беременных (рвота приводит к сгущению крови).

При обнаружении тромбоцитоза необходимо:

сдать дополнительные анализы крови на уровень тромбоцитов (троекратно с периодичностью в 3-5 дней);
проверить уровень сывороточного железа и ферритина (если есть подозрение на недостаток железа в организме беременной);
сделать коагулограмму (исследование свертываемости крови);
сделать УЗИ внутренних органов;
пройти тщательный осмотр гинеколога;
посетить терапевта и гематолога.

Лечение тромбоцитоза

Лечение тромбоцитоза у беременной сводится к профилактике образования тромбов и лечению основного заболевания. Используются:

Антитромбоцитарные препараты. При беременности чаще всего назначают Дипиридамол, который помимо выраженного антитромботического эффекта, имеет способность улучшать маточно-плацентарный кровоток.
При значительном повышении уровня тромбоцитов в крови беременной женщины, могут применяться инъекции антикоагулянтов, например, Фраксипарина. Антикоагулянты – это препараты, которые способствуют уменьшению свертываемости крови, а также прекращают дальнейший рост уже образовавшихся тромбов. Инъекционная терапия проводится курсами под контролем анализа крови. Следует учитывать, что последний курс антикоагулянтов должен быть проведен не позднее 32й недели беременности (во избежание риска возникновения кровотечения во время родов).
При невозможности совмещения лечения и вынашивания ребенка, женщине может быть предложено прерывание беременности по медицинским показаниям.
Незначительное увеличение уровня тромбоцитов в крови не требует медикаментозного лечения, т.к. это является ответной реакцией организма на появление маточно-плацентарного кровообращения.

Тромбоцитопения при беременности

До наступления беременности у женщин может наблюдаться физиологическое снижение тромбоцитов при менструальной кровопотере. Во время беременности уровень тромбоцитов может снижаться в результате увеличения общего объема циркулирующей крови, который связан с возникновением маточно-плацентарного кровотока. Возникает повышенная потребность в тромбоцитах, а процесс образования новых кровяных пластинок не успевает за процессом их потребления. Патологическим снижение количества тромбоцитов у беременных считается показатель менее 140 х 10 9 /л. Тогда говорят о развитии тромбоцитопении, причинами которой могут быть:

уменьшение сроков жизни тромбоцитов в связи с перестройкой в гормональной системе;
тяжелый токсикоз;
аллергическая реакция;
инфекция (особенно вирусного происхождения);
неполноценное питание;
прием некоторых лекарственных средств (например, мочегонных, антибактериальных и др.);
гинекологическое кровотечение, например, при отслойке плаценты (тромбоциты не успевают образоваться);
патологические сдвиги в свертывающей системе крови;
тяжелая патология почек;
интоксикация;
тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы);
недостаток фолатов в организме (являются солями фолиевой кислоты, играющими важную роль в кроветворении);
аутоиммунная тромбоцитопения (когда собственная иммунная система воспринимает кровяные пластинки как чужеродный объект и разрушает их).

Заподозрить слишком низкий уровень тромбоцитов у беременной женщины можно по следующим признакам:

кровоточивость десен (не связанная с гингивитом беременных);
появление кровоподтеков без причины или после микротравм (когда незначительное повреждение вызывает обширный кровоподтек);
частые носовые кровотечения;
кровотечения из желудочно-кишечного тракта (в том числе из геморроидальных узлов);
появление на кожных покровах мелкоточечной специфической сыпи (чаще сыпь присутствует на конечностях и передней поверхности туловища);
увеличение длительности кровотечения из небольших порезов или после удаления зуба.

Для подтверждения диагноза необходимо:

сдать общий анализ крови;
сделать исследование свертываемости крови (коагулограмму);
пройти дополнительные исследования для того, чтобы исключить заболевания, которые могут быть причиной тромбоцитопении;
посетить гематолога.

Низкий уровень тромбоцитов при беременности опасен не только риском кровотечения при родовой деятельности, но и тем, что может вызвать кровотечение внутренних органов, и даже кровоизлияние в мозг.

Помимо этого при аутоиммунной тромбоцитопении антитела матери могут попадать через плацентарный кровоток к плоду. В этом случае существует большая вероятность развития тромбоцитопении новорожденных.

Лечение тромбоцитопении

Лечение тромбоцитопении следует начинать с устранения вызвавшей ее причины. Если наблюдаются выраженные подкожные кровоизлияния или же кровоточивость из слизистых оболочек, тромбоцитопению лечат как самостоятельное заболевание. При снижении уровня тромбоцитов до 20 х 10 9 /л необходимо стационарное лечение.

Для повышения тромбоцитов у беременных применяют:

Кортикостероидные препараты (Преднизолон, Дексаметазон). Они способствуют быстрому увеличению (за 5-7 дней) количества тромбоцитов в крови беременной, и снижают риск кровотечения. Помимо этого, глюкокортикоиды способствуют ускоренному процессу созревания легких малыша. Поэтому, при наличии медицинских показаний, возможно досрочное родоразрешение женщины с тромбоцитопенией. Назначают эти препараты в течение 5-10 дней, с последующей постепенной отменой (за 3-4 дня). Если возникнет рецидив тромбоцитопении, курс можно повторить.
При недостаточной эффективности глюкортикоидов или при невозможности их использования, назначают внутривенные инъекции иммуноглобулина. Это намного более дорогостоящее лечение, однако иммуноглобулин быстрее повышает уровень тромбоцитов. За весь период беременности могут проводиться 3-4 курса инъекций. Также препарат вводят во время родов и сразу после них.
Крайне редко проводят переливание донорской тромбоцитарной массы.
При кровотечении из слизистых оболочек рта назначают полоскания аминокапроновой кислотой.
Если ни один метод лечения не приносят эффективного результата, то во 2м триместре проводят спленэктомию (удаление селезенки). На эту крайнюю меру врачи идут потому, что селезенка является тем органом, в котором разрушаются тромбоциты. Чтобы избежать риска повреждения плода, выбирают лапароскопический доступ к селезенке. Чаще всего подобное оперативное вмешательство показано при аутоиммунной тромбоцитопении.
Вопрос о родоразрешении женщины с плохо контролируемым низким уровнем тромбоцитов решается консилиумом врачей. Решение зависит от индивидуального течения этого патологического состояния.

Продукты, способствующие повышению уровня тромбоцитов

В большинстве случаев снижение тромбоцитов при беременности не требует серьезного медикаментозного вмешательства. И для того чтобы уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы, необходимо придерживаться правильного питания.

перед сном ее необходимо натереть на терке;
добавить небольшое количество сахара;
оставить до утра в прохладном месте;
утром отжать сок из охлажденной массы;
принимать сок натощак.

Использование кунжутного масла в различных салатах позволит не только регулировать уровень кровяных пластинок, но также улучшит свертываемость крови. Помимо этого в сезаме (другое название зерен кунжута) содержится большое количество витаминов С, А, Е и В, а также такие необходимые при беременности микроэлементы как магний, цинк и кальций. Употребление этого масла в пищу также способствует формированию и укреплению костной системы плода. Однако не стоит употреблять его в больших количествах.

Для поддержания нормального уровня тромбоцитов, в крови беременной должно присутствовать необходимое количество железа. Суточная потребность в железе при беременности составляет 30 мг. Высокое содержание железа в говядине и ее субпродуктах: печени, почках и языке.

Из круп лидирующие места по содержанию необходимого количества железа занимают овсяная и гречневая. Отличным источником железа является цельнозерновой хлеб. Много железа содержится в бобовых культурах, особенно в таких как фасоль и нут. И, конечно же, не стоит забывать о листовых овощах (брокколи, репа) и морепродуктах. Помните, что всасывание железа будет уменьшено при одновременном употреблении в пищу коровьего молока, чая и сыра. А вот для того чтобы железо усвоилось в полной мере, стоит запить пищу стаканом апельсинового сока. Более того, таким простым способом можно повысить усвоение железа организмом более чем в 2 раза.

Крайне необходимо включать в рацион питания при снижении уровня тромбоцитов продукты, богатые витамином В12 и фолиевой кислотой. Они принимают активное участие в кроветворении. К таким продуктам относятся:

мясо;
субпродукты (печень, особенно говяжья и куриная, почки);
яйца;
молочные продукты;
рыба;
продукты из муки грубого помола и ржаной;
арахис, грецкий орех;
брокколи, брюссельская капуста, лук-порей, шпинат, салат;
фасоль.

Фолиевая кислота очень чувствительна к тепловой обработке, поэтому необходимо стараться употреблять овощи в сыром виде. Продукты же, употребление которых не может обойтись без термической обработки, необходимо готовить под закрытой крышкой и по возможности быстро. Или же воспользоваться мультиваркой.

Рацион беременной женщины с пониженным количеством тромбоцитов должен также быть дополнен продуктами с высоким содержанием витамина С. Его очень много в черной и красной смородине, пекинской капусте и, конечно же, цитрусовых. Стоит помнить, что максимальную пользу от лимонов можно получить, если употреблять их с кожурой и добавлением натурального меда.

Продукты, способствующие снижению уровня тромбоцитов

Прежде всего, необходимо главное внимание уделить достаточному питьевому режиму. Если организм испытывает недостаток в воде, то, соответственно, кровь будет сгущаться. В течение суток нужно выпивать не менее 1,5 л чистой негазированной воды. Это количество должно быть увеличено при повышенных потерях влаги – в жару, при высокой физической активности. В этом случае, чтобы восполнить затраты жидкости, необходимо выпивать 2-2,5 л воды.

Помимо воды можно употреблять фруктовые и овощные соки, зеленый чай. Особенно полезны при тромбоцитозе у беременных такие соки:

лимонный;
апельсиновый;
томатный;
сок из красного винограда;
клюквенный;
брусничный;
яблочный.

В ежедневном рационе должны присутствовать оливковое и льняное масла. Эти масла содержат вещества (полифенолы), которые предотвращают образование тромбов в сосудистом русле. Помимо этого, являясь природными антиоксидантами, эти масла защищают сами сосуды. Льняное масло богато незаменимыми аминокислотами (в частности, Омега-3 и Омега-6), которые оказывают благоприятное воздействие на кровяные пластинки и способствуют повышению их общего количества. Следует учесть, что не стоит в одном приеме пищи смешивать масла друг с другом, а также употреблять их с высококалорийной пищей. Идеальна комбинация этих масел с овощными салатами.

Много незаменимых кислот содержится и в жирных сортах рыбы:

палтус;
натотения;
осетр;
сардина;
сайра;
скумбрия;
сельдь атлантическая.

Количество жирных кислот в этих сортах достигает 20%, тогда как в нежирных и умеренно жирных сортах от 3 до 8%.

Применение в пищу чеснока способствует снижению тромбообразования. Помимо этого, чеснок обладает способностью разрушать уже образовавшиеся тромбы в сосудах. Это происходит благодаря наличию в чесноке природного антикоагулянта ахоена. Чтобы от употребления чеснока была максимальная польза, необходимо:

давить чеснок, а не измельчать (способствует лучшему высвобождения ахоена);
слегка обжаривать (температурная обработка также помогает выделению ахоена);
добавлять чеснок к помидорам или другим продуктам, содержащим кислоту;
смешать чеснок с сыром фета и оливковым маслом.

Необходимо включать в рацион продукты, богатые таким важным элементом, как магний. Он также способен предотвращать патологическое образование тромбов. Его высокое содержание в: