Излитие вод считается:

• ранним , если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия,
• преждевременным , если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток,
• запоздалым , если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым.

Причины

Точные причины раннего или преждевременного излития вод не известны. Однако у тех женщин, которые проходили подготовку к родам, такие случаи встречаются реже. Во многом это связано с эмоциональным состоянием женщины, ее умением расслабляться и общим настроем на благополучные роды.

Что делать?

В случае резкого отхождения вод, даже если схваток еще нет или они слабые и с большими интервалами, необходимо ехать в роддом сразу, не откладывая. Следует помнить, что чем больше времени прошло после отхождения вод, тем выше вероятность осложнений. Ведь плод более не защищен оболочками, и риск инфекции увеличивается.

Обязательно заметьте время, когда отошли воды. Обратите внимание на их цвет и запах. В норме воды прозрачные или слабо розовые, без запаха. Слегка зеленоватый, темно-коричневый или черный цвет околоплодных вод свидетельствует о том, что ребенок испытывает кислородное голодание и ему нужна срочная помощь. Необычный цвет вод связан с попаданием в них мекония (первородного кала), который выделяется из кишечника плода при гипоксии.

Течение родов

Обычно родовая деятельность развивается через 5-6 часов после разрыва плодных оболочек. Если вскоре после отхождения вод схватки не начинаются, их стимулируют.

Течение родов во многом зависит от готовности организма женщины (шейки матки) к ним, от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части плода. Если шейка матки готова к родам, преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному их течению.

Последствия

В ряде случаев преждевременное или раннее излитие околоплодных вод может приводить к:

• слабости родовой деятельности,
• затяжному течению родов,
• гипоксии плода,
• внутричерепной травме плода,
• воспалительным процессам плодных оболочек и мышц матки.

При запоздалом излитии вод врачи производят искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомию.

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) отмечается всего в 2-5% от всех беременностей, но в 40% оно сопровождается преждевременными родами. Излитие околоплодных вод при разрыве оболочек является преждевременным, если произошло до начала родов, в независимости от срока беременности. В норме излитие вод происходит в конце первого периода родов при полном (или почти полном) раскрытии шейки матки. Если воды излились в начале родов до раскрытия шейки матки, то это ранее излитие околоплодных вод. Время между излитием вод и началом схваток называется латентным периодом. А время между излитием вод и рождением плода — безводным промежутком. Если безводный промежуток составляет более 6 часов, то риск гнойно-септических осложнений для матери и плода резко возрастает.

ПИОВ может произойти одномоментно и тогда специальная диагностика не требуется. Но в трети случаев отмечается небольшое подтекание амниотической жидкости (из-за образования микротрещин на плодных оболочках, или возникновении разрывов в боковых отделах амниотического пузыря). Это выглядит как увеличение влагалищного отделяемого (которое и без того увеличивается в тертьем триместре беременности). Поэтому распознать данное осложение бывает непросто.

Что должно насторожить беременную:

• увеличение количества влагалищного отделяемого;
• изменение характера влагалищного отделяемого (более обильные и водянистые);
• увеличение отделяемого в положении лежа ;
• боли в нижних отделах живота и кровянистые выделения.

Факторы, которые могут привести к преждевременнму излитию околоплодных вод:

1. Воспалительные заболевания половых органов матери и внутриутробная инфекция (вагинит, цервицит, амнионит). Доказано, что ферменты, выделяемые бактериями размягчают плодные оболочки и могут привести к их разрыву. Так же возможно проникновение инфекции к плоду даже через целые оболочки.

2. Перерастяжение матки (многоводие,);

3. Истмико-цервикальная недостаточность (при несостоятельности шейки матки происходит выпячивание плодного пузыря, что приводит к его разрыву даже при незначительных травмах);

4. Травмы (тупые травмы живота вследствие падения или удара), половой акт так же могут вызвать ПИОВ;

5. Пороки развития плода ;

6. Вредные привычки у матери (алкоголизм, наркомания);

7. Инструментальное медицинское вмешательство ();

8. Недостаток в организме беременной витаминов и микроэлементов (например, аскорбиновой кислоты, меди) может способствовать развитию ПИОВ;

Как диагностировать ПИОВ?

Диагностировать данное осложнение конечно должен врач. При подозрении на подтекание околоплодных вод необходимо срочно обратится в женскую консультацию или в дежурный стационар.

2. Инфекционные осложнения (хориоамнионит, эндометрит, инфицирование плода);

3. Выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.

Вероятность развития родовой деятельности зависит от срока беременности, чем меньше срок тем больше латентный период (период от излития до начала схваток).

При сроке беременности до 28 недель риск развития преждевременных родов невелик , если роды состоялись, то велика вероятность гипоплазии легких у плода (недоразвития легких). Без специального лечения после ПИОВ (если латентный период длительный) возрастает риск инфекционных осложнений.

При сроке беременности 28-37 недель при преждевременном излитии в 50% случаев в течении 48 часов начинаются роды.

При сроке более 37 недель роды начинаются в течение 72 часов практически у 98% беременных.

Инфекционные осложнения возникают в 10-16% случаев. Частота инфекционных осложнений возрастает по мере увеличения безводного промежутка.
Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) клинически проявляется повышением температуры тела у женщины (более 37,5С), появление влагалищного отделяемого с неприятным запахом, а так же тахикардией (повышением частоты сердцебиения) у плода (более 160 в минуту) и матери, так же отмечается болезненность матки при пальпации. Хориоамнионит может привести к внутриутробному инфицированию плода, и даже сепсису. Поэтому своевременное выявление и лечение этого грозного осложнения очень важно.

Тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод зависит от многих факторов — срока беременности, наличия родовой деятельности, состояния шейки матки, состояния плода.
Все женщины с ПИОВ подлежат госпитализации с динамическим наблюдением (каждый 12 часов вас должен осматривать врач). Обязательно берутся анализы крови (клинический, биохимический, анализ на С-реактивный белок), мазки из влагалища. Так же обязательно выполнение УЗ исследования (с доплерографией), а так же проведение (КТГ) с целью оценки состояния плода.

Подтекание околоплодных вод или преждевременное излитие околоплодных вод (ПИВ или ПИОВ в разных источниках) – это разрыв плодных оболочек излитие амниотических вод до начала регулярной родовой деятельности с раскрытием шейки матки до 7 – 8 см.

В норме излитие околоплодных вод наступает самопроизвольно в I периоде родов, по достижении раскрытия шейки матки на 7 – 8 см, в очередную схватку женщина отмечает обильное истечение жидкости, не связанное с мочеиспускание. После излития вод схватки, как правило, усиливаются и родовой процесс ускоряется.

Преждевременное излитие вод может произойти на любом этапе беременности, так как имеется множество факторов, провоцирующих это состояние.

Предрасполагающие факторы подтекания околоплодных вод:

1. Инвазивные методы диагностики (амниоцентез)

Амниоцентез – это диагностический метод, заключающийся в проколе плодного пузыря через переднюю брюшную стенку под обезболиванием и УЗИ-контролем и заборе околоплодной жидкости для биохимического и хромосомного анализа.

Примерно в 1% случаев данная процедура осложняется прерыванием беременности, об этом вас предупредят заранее и окончательное решение всегда принимает пациентка.

2. Нелеченный кольпит различной этиологии

Воспаление половых путей без лечения прогрессирует, бактерии (чаще всего это микст – инфекция) обладают инвазивной способностью и с помощью своих ферментов растворяют плодные оболочки. Связь между инфекцией и преждевременным излитием околоплодных вод доказана многими клиническими исследованиями, примерно в трети случаев подтекания вод это основная причина.

3. Интраамниотическая инфекция

Интраамниотическая инфекция действует тем же путем (повреждает плодные оболочки) только изнутри. Инфекция в плодный пузырь заносится разными путями, как через кровь, так и восходящим путем из половых путей (инфекция из влагалища проникает в околоплодные воды НЕ повредив плодный пузырь и уже внутри массивно развивается).

4. Клинически узкий таз, неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое), многоплодная беременность, многоводие

В норме головка плода в доношенном сроке прижимается к костному кольцу входа в малый таз, и тем самым делит околоплодные воды на передние (перед головкой плода) и задние (все остальные). При указанных состояниях головка плода/ первого плода из двойни/тройни находится высоко и в нижнем полюсе плодного пузыря оказывается много вод, которые механически давят на плодные оболочки и риск подтекания околоплодных вод значительно возрастает.

ИЦН – укорочение шейки матки и расширение внутреннего маточного зева, не соответствующие сроку беременности (раньше срока). Расширение внутреннего зева матки может приводить к пролабированию (выпячиванию) плодного пузыря наружу, что ведет к инфицированию и разрыву плодных оболочек.

Симптомы подтекания околоплодных вод

I. Разрыв плодного пузыря (это явное состояние, которое сопровождается излитием передних околоплодных вод)

1) Обильное безболезненное выделение светлой (мутной/зеленоватой/соломенной и др.) жидкости, не связанной с мочеиспусканием

2) Уменьшение высоты стояния дна матки (излитие вод уменьшает внутриматочный объем и живот становится меньше по размеру и плотнее)

3) Развитие родовой деятельности после излития вод (происходит не всегда, излитие околоплодных вод на ранних сроках, как правило, не провоцирует немедленное развитие родовой деятельности)

4) Изменение шевелений плода (замедление шевелений, так как уменьшился объем матки и повысился ее тонус)

II. Высокое/боковое вскрытие плодного пузыря (это состояние может пройти малозамеченным, так как протекает с неявными симптомами и растянуто во времени)

1) Увеличение влагалищных выделений, которые становятся более жидкими, водянистыми, промачивают белье и не прекращаются. Также они усиливаются при кашле и в положении лежа (у большинства).

2) Тянущие боли в низу живота, кровянистые выделения (бывают не всегда)

3) Изменение шевелений плода

Осложнения преждевременного подтекания вод

- прерывание беременности (чаще всего речь идет о позднем выкидыше в сроке до 22 недель)

- преждевременные роды . Преждевременные роды происходят в сроке от 22 недель до 36 недель и 5 дней и влекут за собой множество осложнений для матери и плода, тяжесть состояния зависит от срока беременности.

Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности и другие)

- гипоксия и асфиксия плода (длительный безводный период и аномалии родовой деятельности ведут к нарушению кровоснабжения плода через пуповины и развивается кислородное голодание плода различной тяжести)

Респираторный дистресс-синдром у новорождённого (сурфактант в легких малыша созревает ближе к 35 – 36 неделям, более раннее излитие вод и роды влекут за собой неполноценность функционирования легких)

Инфекционно-воспалительные осложнения у новорожденного (воспалительные заболевания кожи, врожденные пневмонии)

Внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральная (мозговая) ишемия у ребенка

Деформация скелета и самоампутация конечностей у ребенка при длительном безводном периоде (образуются амниотические тяжи, которые травмируют плод)

Хорионамнионит (воспаление плодных оболочек при длительном безводном периоде)

Послеродовый эндометрит. Эндометрит (или метроэндометрит) – это воспаление внутренней маточной стенки, чаще развивается именно у женщин с преждевременным излитием вод и чем дольше безводный период (без антибиотикопрофилактики) тем выше риск заболевания. Если в родах развился хорионамнионит, то в послеродовом периоде крайне велика вероятность развития эндометрита.

Акушерский сепсис. Акушерский сепсис – это самое грозное инфекционно-воспалительное осложнение в послеродовом периоде с высокой летальностью.

Как определить подтекание вод

1. Как можно определить преждевременное излитие вод в домашних условиях?

Если вы отметили неясные обильные водянистые выделения, то следует помочиться, принять душ, вытереться насухо (тщательно промокнуть промежность) и положить чистую сухую белую подкладную (лучше всего подходит белая хлопчатобумажная пеленка) между ног, через 15 минут вы должны проконтролировать подкладную. Либо лечь на сухую простынь без белья. Влажное пятно на простыне, промокание подкладной указывает на возможное подтекание околоплодных вод. В этом случае следует собрать минимум вещей в родильный дом и вызвать «Скорую помощь» (или же обратиться приемный покой родильного дома самостоятельно).

- если вы подозреваете подтекание вод, но выделения необильные, не промачивают белье, не имеют особого запаха и цвета, то в домашних условиях можно выполнить тест на плацентарный микроглобулин (ПАМГ – 1), на данный момент он производится только под одной торговой маркой Amnisure ROM Test (Амнишур).

Это тест – система, предназначенная для самостоятельного использования, все указанные необходимые предметы входят в комплект.

Как делать тест на подтекание вод:

Поместите во влагалище тампон на глубину 5 – 7 см на время от одной минуты
Погрузите тампон в пробирку с растворителем на 1 минуту и хорошо промойте вращательными движениями
Поместите в пробирку тест – полоску на 15 – 20 секунд
Положите полоску на чистую сухую поверхность и через 5 – 10 минут можно оценить результат
Одна полоска – подтекания вод нет, две полоски – есть подтекание околоплодных вод
Достоверность теста 98.7%
Не считывайте результат, если прошло более 15 минут

Тест-прокладки на подтекание околоплодных вод (Фраутестамнио, Al–sense) представляют собой прокладку с пропитанным реактивом участком (индикатором) или вкладышем. Индикатор содержит колориметрический индикатор, который изменяет желтый цвет на сине – зеленый при контакте с жидкостями с высоким рН. В норме рН во влагалище равен 3,8-4,5, рН околоплодных вод 6,5-7. Тест-прокладка изменяет цвет, когда начинает контактировать с жидкостью, у которой уровень pH более 5,5.

Следует прикрепить прокладку к белью, как обычно, желтый индикатор должен быть обращен к влагалищу. Прокладку используют в течение примерно получаса, либо до достаточного увлажнения, можно использовать до 12 часов, а затем оценивают цвет и сравнивают с цветовой шкалой на упаковке. Сине – зеленый цвет может указывать на истечение околоплодных вод. Стабильность индикаторной окраски сохраняется до 48 часов. Если после высыхания окраска вновь станет желтой, то это с большой вероятностью, означает, что была реакция с аммиаком мочи. Но окончательное заключение вам выдаст только врач.

В продаже также есть прокладки с вынимающимся индикаторным вкладышем (Al - Rekah), после применения прокладки, как описано выше, вкладыш вынимают, потянув за выступающий кончик, помещают в пакет и ждут результата около 30 минут. Цвет будет изменяться также на сине – зеленый.

Прокладки легки в использовании и доступны, однако их информативность несколько ниже, чем тест – системы.

Ложноположительный результат могут вызвать:

Кольпит любой этиологии
- бактериальный вагиноз
- недавний половой акт
- спринцевания

Во всех этих случаях изменяется pH вагинального секрета и возможен ложноположительный результат.

2. Акушерская диагностика подтекания вод

Гинекологический осмотр в зеркалах с проведением кашлевой пробы

При осмотре в зеркалах обнажается шейка матки, и врач просит пациентку покашлять, при разрыве плодного пузыря амниотическая жидкость будет порциями подтекать при кашлевом толчке. Иногда при осмотре в зеркалах видно явное истечение вод, жидкость находится в заднем своде, тогда кашлевая проба может не проводиться.

Нитразиновый тест (амниотест) показывает наиболее достоверный результат в течение 1 часа после излития вод. Амниотест представляет собой палочку с ватным наконечником, пропитанным реактивом, который надо поместить в задний свод влагалища и оценить изменение цвета. Однако ложноположительный результат могут вызвать те же факторы, что и при использовании тест – прокладок.

УЗИ (врач ультразвуковой диагностики измеряет уровень околоплодных вод он же индекс амниотической жидкости – ИАЖ и сравнивает его с данными предыдущего УЗИ; после излития вод он резко уменьшается).

Олигогидрамнион (выраженное маловодие) в сочетании с истечением жидкости, подтвержденным гинекологическим осмотром подтверждает диагноз ПИВ.

Лечение при подтекании околоплодных вод

Тактика при истечении околоплодных вод на разных сроках.

До 22 недель

Пролонгирование беременности нецелесообразно из-за минимального шанса выживания плода и частоты гнойно – септических осложнений со стороны матери. Пациентка подлежит госпитализации в гинекологическое отделение, где производится прерывание беременности по медицинским показаниям.

22 –24 недели

Госпитализация пациентки в отделение патологии беременности и разъяснение рисков и последствий для матери и плода.

Прогноз для плода в этом сроке еще крайне неблагоприятен. Родителей предупреждают, что дети, родившиеся в этом сроке, вряд ли выживут, а те, что выживут, не будут здоровы (велик риск ДЦП, слепоты, глухоты и других неврологических нарушений). При категорическом настоянии пациентки на пролонгировании беременности, несмотря на указанные риски, проводится антибиотикопрофилактика как указано ниже.

25 – 32 недели

В сроке до 34 недель, при отсутствии противопоказаний, показана выжидательная тактика с учетом срока беременности. Выжидательная тактика в сроке 25 – 32 недели не более 11 суток.

32 – 34 недели

Выжидательная тактика показана не более 7 суток.

34 – 36 недель

Выжидательная тактика показана не более 24 часов.

37 недель и более

Выжидательная тактика показана не более 12 часов, далее показано начало родовозбуждения. В этом случае антибиотикопрофилактика начинается по истечении 18 часов безводного периода.

Противопоказания к выжидательной тактике:

Хорионамнионит
- преэклампсия/эклампсия
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- кровотечение при предлежании плаценты
- декомпенсированное состояние матери
- декомпенсированное состояние плода

При наличии противопоказания к выжидательной тактике избирается метод родоразрешения в индивидуальном порядке.

Выжидательная тактика

1. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование проводится только при поступлении, далее не проводится

2. При первичном осмотре в зеркалах – посев на флору и чувствительность к антибиотикам

При установлении факта излившихся вод – немедленное начало антибиотикопрофилактики гнойно – септических осложнений матери и плода (хорионамнионит, сепсис новорожденных, акушерский сепсис)

Эритромицин peros 0,5 г через 6 часов до 10 суток;

Ампициллин peros 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток;

или при выявлении бета-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах

Пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа

3. Проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) дексаметазоном (8 мг в/м №3 под наблюдением врача с контролем шевелений и сердцебиения плода), для получения эффекта должно пройти около двух суток. Дексаметазон – это глюкокортикоидный гормон, ускоряющий созреваний сурфактанта в легких малыша. Профилактика СДР проводится в сроках 24 – 34 недели.

4. Термометрия каждые 4 часа

5. Контроль частоты сердцебиения плода, выделений из половых путей, сокращения матки не реже 2-х раз в сутки

6. Общий анализ крови при поступлении и в дальнейшем не реже 1 раза в 2-3 дня;

7. Ультразвуковое исследование 1 раз в 7 дней с определением индекса амниотической жидкости и допплерометрией кровотока в маточных артериях и артерии пуповины

8. Кардиотокография с оценкой нестрессового теста (реакция сердцебиения плода на его собственные шевеления) не реже 1 раза в сутки

9. При наличии маточных сокращений частотой более 3-4 за 10 минут – токолиз (введение лекарственных препаратов, снимающих сократительную активность матки, чаще всего используется препарат гексопреналин, дозу и скорость введения выбирает лечащий врач)

10. При развитии родовой деятельности не менее чем через 48-72 часа после первой инъекции дексаметазона – токолиз не проводится.

По истечении максимального выжидательного срока проводится осмотр консилиума врачей для выбора метода родоразрешения. Возможны подготовка шейки матки и родовозбуждение либо операция кесарева сечения. Оба метода имеют свои преимущества и риски, поэтому в каждом случае вопрос решается строго индивидуально.

Беременные с ВИЧ-инфекцией

1. При ПИВ после 32 недель – немедленное родовозбуждение.

2. При ПИВ до 32 недель – показана выжидательная тактика, направленная на профилактику СДР плода и хорионамнионита (антибиотикопрофилактика, как указано выше).

3. Профилактика вертикальной передачи вируса.

4. Родовозбуждение показано через 48 часов с момента начала профилактики СДР плода.

5. При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение не снижает риск передачи вируса от матери к плоду.

Несмотря на простоту и доступность домашних методов диагностики, не стоит пренебрегать внеочередным визитом к вашему врачу в случае подозрения на подтекание околоплодных вод. Чем раньше будет проведена диагностика, тем более благоприятный результат в любом сроке беременности. Мы желаем вам благополучной беременности и легких родов в срок. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

Во время беременности полость матки заполняет особая жидкость - околоплодные во-ды. Само название объясняет, что жидкость эта окружает плод. Она необходима для предохранения растущего малыша от воздействий извне - ушибов, сдавливания, переох-лаждения и перегревания, защищает его от проникновения вирусов и бактерий. Кроме того, наличие вод позволяет ребенку достаточно свободно двигаться, что способствует правильному развитию.

Опасность дородового излития околоплодных вод
В норме разрыв плодных оболочек и излитие вод происходит в первом периоде родов. Однако в некоторых случаях плодный пузырь разрывается задолго до начала родовой дея-тельности. При сроке более 22 недель это называется дородовым излитием околоплодных вод (ДИВ). Его разделяют на два вида: ДИВ до начала преждевременных родов - при разрыве оболочек до полных 37 недель беременности - и ДИВ до начала срочных родов, если это происходит позднее.
Собственно, дородовое излитие вод только в 2% случаев осложняет течение недоношен-ной беременности, однако связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, явля-ется причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Риск для матери связан прежде всего с хориоамнионитом - воспалением плодных оболочек (хо-риона и амниона), возникающим вследствие их инфицирования.
Частота дородового излития вод при доношенной беременности составляет около 10%. У большинства женщин после ДИВ самостоятельно развивается родовая деятельность:
. почти у 70% - в течение 24 часов;
. у 90% - в течение 48 часов;
. у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;
. почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
В 1/3 случаев причиной ДИВ при доношенной беременности является именно инфекция (субклинические формы).
Существует доказанная связь между восходящей инфекцией из нижних отделов гени-тального тракта и дородовым излитием околоплодных вод. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные анализы на наличие уроге-нитальной инфекции, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий даже через неповрежденные оболочки.

Дальнейшее вынашивание или роды?
О высоком разрыве плодных оболочек говорят, когда плодный пузырь рвется не в ниж-нем полюсе, а выше. Если есть сомнения, воды это или просто жидкие бели из влагалища (типичная ситуация при высоком боковом разрыве плодных оболочек), необходимо сроч-но посетить гинеколога, предварительно подложив «контрольную» пеленку, чтобы врач оценил характер выделений. В сомнительных случаях берется мазок из влагалища на на-личие околоплодных вод или проводится амниотест.
Если подтекание околоплодных вод подтверждается, а схваток нет, врач решает вопрос о дальнейшем ведении беременности в зависимости от ее срока. До 34 недель акушеры де-лают все возможное для ее пролонгации, так как легкие плода незрелые и после родов у новорожденного могут обнаружиться дыхательные расстройства.
Женщина находится под постоянным наблюдением (измеряется температура тела, про-водится исследование содержания лейкоцитов в крови, клинический анализ крови, УЗИ, КТГ - исследование сердечной деятельности плода, исследование выделений из половых путей на инфекции). Будущей маме назначается строгий постельный режим в стационар-ных условиях, при необходимости проводится антибактериальная терапия, вводятся пре-параты, ускоряющие созревание легких плода (Дексаметазон, Бетаметазон). Если же продлить беременность не удается и роды происходят до 35-36 недель, то для лечения дыхательных расстройств у новорожденных применяется сурфактант.
При отсутствии признаков инфицирования и достаточном количестве вод в плодном пузыре по УЗИ беременность можно продлевать до 35 недель. Если в результате исследо-вания обнаруживается, что матка плотно охватывает плод, а воды отсутствуют, ждать больше 2 недель нельзя даже при отсутствии признаков инфицирования (однако такая си-туация складывается крайне редко). При сроке 34 недели и больше при подтекании вод женщину готовят к предстоящим родам.

Две тактики при досрочном излитии вод
При преждевременном отхождении околоплодных вод врачи выбирают между выжида-тельной и активной тактикой, при этом пациентка и ее близкие должны получить полную информацию о преимуществах и риске и обоих подходов.
Так, преимущество выжидательной тактики заключается в развитии спонтанной родо-вой деятельности, снижении доли родов путем кесарева сечения и связанных с ним ос-ложнений анестезии, собственно операции и послеоперационного периода. Однако при этом существенно возрастает вероятность развития инфекции.
Применение активной тактики предупреждает инфицирование. Но тогда существенно увеличиваются риски, неизбежные при родовозбуждении: гиперстимуляция, возрастание частоты кесаревых сечений, боль, дискомфорт и развитие септических осложнения у ма-тери. Плановое же кесарево сечение, по сравнению с вагинальными родами, не улучшает исходов для недоношенного ребенка и увеличивает материнскую заболеваемость. Поэтому появление на свет естественным путем для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительно, особенно после 32 недели внутриутробного развития. Решение о выборе метода родов принимается строго индивидуально на основании клинических данных, и оперативное вмешательство проводится по обычным акушерским показаниям.

Важность пролонгирования беременности
Проблема преждевременных родов имеет важный социальный аспект. Рождение недо-ношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Около 5% недоношенных детей рождается ранее 28 недель беременности (глубокая недоношенность), с экстремально низкой массой тела до 1000 г; 15% появляются на 28-31-й неделе с весом до 1500 г (тяжелая недоношенность); 20% - на 32-33-й неделе. Во всех этих группах отмечается выраженная незрелость легких. Причем чем меньше срок беременности, тем более выражены симптомы дыхательной недостаточности. Наконец, 60-70% малышей рождается на 34-36-й неделе. Пролонгирование беременности косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению. Поэтому специалисты Санкт-Петербургского роддома № 16 придерживаются выжидательной тактики. При доношенном сроке и незрелых родовых путях назначается лечебный токолиз (длительное, около 6 часов, внутривенное капельное введение Гинипрала).

Наш многолетний опыт ведения преждевременных родов с ДИВ показывает, что можно добиться хороших результатов по выживаемости плодов с экстремальной массой тела именно максимально возможным продлением беременности. В числе прочего использу-ется квалифицированное дородовое наблюдение, эффективная профилактика развития респираторного дисстресс-синдрома, антибактериальная терапия и бережное родоразре-шение. Ежегодно в 16-м роддоме появляется около 5000 детей, из них приблизительно 10% - в результате преждевременных родов. Почти в половине случаев беременность у их матерей удалось продлить, в том числе и на максимально возможный срок - с 23-й по 27-ю неделю. Кроме того, у нас накоплен опыт длительной пролонгации беременности двойней при преждевременном отхождении вод у первого плода в период глубокой недоношенности. Это позволяет малышам появиться на свет хоть и раньше срока, но вполне жизнеспособными. Причем чем дольше длился безводный промежуток, тем более зрелыми оказывались легкие плода. Недоношенные дети, а порой и плоды с экстремально низкой массой тела могли дышать самостоятельно.

Анализ выжидательной тактики ведения родов при доношенном сроке беременности и ДИВ выявил резкое уменьшение родового травматизма новорожденных, связанного с родостимуляцией, проводимой ранее при нарастании безводного промежутка более 2 ча-сов, и отсутствием родовой деятельности. В 4 раза снизился процент оперативных родо-разрешений среди женщин, которым проводилось пролонгирование беременности. Жен-щины вступали в роды самостоятельно, без дополнительной стимуляции. Опыт показыва-ет, что проводить выжидательную тактику при доношенном сроке беременности можно вплоть до 4 суток, и только более длительный безводный промежуток чреват серьезными проблемами.

В заключение хотелось бы отметить, что преждевременное отхождение околоплодных вод - повод не для паники, а для скорейшего визита к врачу. Если быстро принять необ-ходимые меры, беременность в большинстве случаев удается продлить до срока, когда жизнь даже недоношенного малыша оказывается вне опасности. Поэтому для будущей мамы главное - знать, куда и к кому обратиться для получения квалифицированной меди-цинской помощи.

Владимир Шапкайц, главный врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 16»,

доктор медицин-ских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

Елена Рукояткина, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГУЗ «Ро-дильный дом № 16»,

кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей квали-фикационной категории

Преждевременное излитие околоплодных вод - распространенная проблема, которая может быть опасной для матери и ребенка. Почему малышу так важно находиться в жидкой среде и в цельном околоплодном пузыре? Поговорим на эту тему.

На протяжении всей беременности плод плавает в амниотической жидкости, наполняющей плодный пузырь. Она выполняет большой набор функций. Околоплодная жидкость участвует в обмене веществ малыша, защищает его от внешних воздействий (механических, звуковых, световых) и различных инфекционных заболеваний. К тому же с ее помощью проходит тренировка работы пищеварительной и дыхательной систем ребенка. Амниотическая жидкость постоянно обновляется. Ее количество также может рассказать о состоянии плода внутри утробы.

Излитие околоплодной жидкости в норме происходит во время родового процесса. Когда шейка матки созревает, размягчаются плодные оболочки, и выделяются ферменты, способствующие отделению плаценты. Плодный пузырь теряет упругость и прочность и лопается. Амниотическая жидкость вытекает наружу. После того как отходят околоплодные воды , схватки обычно усиливаются.

Если плодный пузырь теряет целостность до момента созревания плода и его готовности к естественным родам, то говорят о преждевременном разрыве плодной оболочки. Степень угрозы для матери и ребенка оценивается в зависимости от срока беременности. Основные риски обусловлены преждевременными родами и инфицированием как плода, так и беременной.

Причины преждевременного излития околоплодных вод многочисленны. Самая распространенная – инфекции половых органов беременной. При этом происходит размягчение шейки матки раньше положенного срока, и выделяющиеся ферменты истончают плодный пузырь, приводят к отделению плаценты. При этом наиболее вероятно и инфицирование малыша.

К ПРПО (преждевременному разрыву плодных оболочек) могут привести и особенности строения таза, состояние шейки матки, положение плода. Слабая шейка создает условия для выпячивания пузыря и нарушения его целостности. Узкий таз и необычное положение плода создают угрожающее состояние, когда большая часть вод скапливается внизу пузыря и разрывает его. В норме, плод плотно примыкает к тазовому дну и создает пояс соприкосновения, не пропускающий основную массу вод ко дну пузыря.

Медицинское вмешательство, связанное с проколом пузыря для анализа жидкости, может спровоцировать дальнейшее нарушение целостности. Аномалии матки, такие как наличие перегородки, отслойка плаценты, многоводие, а также многоплодная беременность являются факторами риска. Спровоцировать преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности может физическая активность, при недоношенной тупая травма живота и вредные привычки матери, связанные с употреблением алкоголя и никотина, наркотических веществ. Негативно сказаться может и прием некоторых сильнодействующих лекарственных средств.

Обнаружить симптомы излития околоплодных вод довольно легко. При этом процессе выделяется довольно большое количество жидкости, чтобы можно было перепутать ее с чем-то иным. Воды в норме бесцветны и имеют чуть сладковатый запах. Сложнее определить наличие трещинок оболочки. Ведь тогда амниотическая жидкость вытекает по капельке и легко принимается за влагалищные выделения. Еще преждевременное излитие околоплодных вод признаки имеет в виде увеличения количества выделений в положении лежа.

При подозрении на подтекание амниотической жидкости назначаются анализы – мазок на рН, УЗИ. Могут предложить амниоцентез с подкрашиванием или некоторые другие методики. Хорошо зарекомендовал себя тест Амнишур. После установления факта нарушения целостности оболочки принимается решение о дальнейших действиях в зависимости от продолжительности беременности и наличия осложнений.

Врачи, в зависимости от сроков, на которых произошло преждевременное излитие околоплодных вод , предлагают различные способы снижения рисков осложнений. Если беременность доношенная, то обычно роды самостоятельно наступают в течение ближайших двух суток. При этом женщина помещается в стационар и находится под наблюдением. Проводится санация половых путей во избежание инфицирования, подготавливаются родовые пути. Решение дождаться естественных родов позволяет уменьшить риск родовых травм и других негативных последствий.

На сроках до 22 недель ПРПО обычно является показанием к прерыванию беременности из-за слишком высоких рисков осложнений инфицирования плода и матери. Если беременность перевалила за указанный срок, то принимаются во внимание многие факторы. Чем больше успел развиться малыш, тем лучше прогноз. Основным показателем возможности рождения жизнеспособного ребенка является созревание его легких. Для этого женщину помещают в практически стерильные условия. Обеспечивают постельный режим и профилактику антибиотиками. Делается все для сохранения жизни и здоровья мамы и малыша.

13.07.2019 11:22:00 Что помогает убрать целлюлит? Мягкая и слабая соединительная ткань – эта проблема знакома многим женщинам. Именно она виновата в появлении целлюлита и дряблости кожи. К счастью, укрепить соединительную ткань и убрать целлюлит вполне возможно – с помощью следующих способов.

12.07.2019 09:22:00 Что никогда не едят стройные француженки? Не только с точки зрения моды и красоты французские женщины являются образцами для подражания: их стройность вызывает зависть. Она основана на определенных привычках питания, а не только на генетике. Давайте узнаем, какие продукты никогда не появляются на тарелках француженок.

11.07.2019 18:13:00 Эти 6 напитков мешают похудеть Здоровое питание основано не только на контроле за продуктами и способами приготовления, но и на внимательном отношении к напиткам. Будьте осторожны, потому что многие напитки - это сахарные и калорийные бомбы. Мы представляем вам 6 худших напитков для фигуры.