Преэклампсией врачи называют патологическое состояние, которое может возникать у беременных. Оно беспокоит 10% женщин в положении.

При патологии в плаценту не поступает кровь в нужном количестве. Все симптомы заболевания приводят к тому, что плод получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ от матери. Это грозит гипотрофией и гипоксией.

Преэклампсия отражается на здоровье малыша. Ребенок может иметь низкий вес при рождении. Современные достижения медицины позволяют преодолеть негативное влияние заболевания. Поэтому большинство рожениц благополучно справляются с опасной патологией. Они рожают здоровых малышей.

Причины появления паталогии

Специалисты не могут точно назвать причины возникновения такой патологии. Вероятно, что преэклампсия развивается из-за спазма периферических сосудов. Предположительными факторами, негативно влияющими на организм, являются следующие:

• неправильное питание беременной;
• высокий уровень жира в организме;
• плохой кровоток в матке.

Кроме того, врачи выделяют факторы риска, способствующие заболеванию:

1. первая беременность;
2. возраст беременной больше 40 лет;
3. повышенное давление у женщины до беременности;
4. лишний вес;
5. аутоиммунные заболевания женщины;
6. наследственность (преэклампсия у ближайших родственниц);
7. многоплодная беременность;
8. болезни почек, сахарных диабет, ревматоидный артрит.

Сопутствующие симптомы и признаки болезни

Признаки:

• Явный признак патологии - отеки, нарастающие очень быстро. У беременной особенно сильно отекают кисти рук и лицо. Женщина начинает набирать чрезмерный вес.
• Второй признак - повышенное артериальное давление.
• У некоторых женщин изменяются биохимические показатели крови и возникает желтуха.
• Головная боль, боль в животе, гиперрефлексия, нарушение зрения.
• Белок в моче и сниженное количество мочи.
• Тошнота и рвота.

Анализы беременной с преэклампсией позволяют обнаружить в моче белок (протеинурия). Это свидетельствует о патологических нарушениях. Беременной женщине проводят обследование и терапию.

Легкая степень

Давление повышается от 150/90 мм рт.ст. В крови обнаруживается повышенное количество тромбоцитов. Анализы мочи показывают наличие белка до 1 г/л. У беременной отекают ноги. Иногда это заболевание протекает без каких-либо симптомов. Только сдав очередные анализы, женщина обнаруживает патологию. Поэтому в период ожидания ребенка не следует пропускать плановые визиты к врачу. Если вовремя выявить легкую степень преэклампсии, то можно предупредить возможные осложнения.

Средняя степень

Давление повышается до 170/110 мм рт. ст. Врач обнаруживает белок в моче (свыше 5 г/л). Симптомы заболевания становятся более выраженными, чем на начальной стадии.

Тяжелая степень

Это самое опасное состояние. Давление значительно повышается. Белок в моче возрастает. Женщина страдает от головной боли, которая локализуется в области лба. У нее может мелькать в глазах. Зрение нарушается, а в правом боку возникает боль из-за отекшей печени.

Возникают гематологические нарушения. Заболевание на этой стадии может перерасти в эклампсию - опаснейший гестоз. Он сопровождается судорогами. Тяжелая степень преэклампсии и эклампсия могут угрожать здоровью матери и малыша.

Правильная диагностика состояния

Если у беременной диагностируют артериальную гипертензию (повышенное давление держится более 6 часов) и обнаруживают в моче белок, то речь идет о преэклампсии.

Отеки и пастозность подтверждают диагноз. Если у вас возникли необычные отеки в области лица, рук и ног, следует проконсультироваться с врачом.

Следует учесть, что данное заболевание не имеет специфических признаков. Иногда отеки и судороги возникают по другим причинам. Поэтому точный диагноз можно поставить только после учета совокупности симптомов. Подтверждением правильности диагноза служит исчезновение симптомов после рождения малыша.

Преэклампсия во время беременности

Это гестоз, имеющий характерную клиническую картину поражения нервной системы. Чаще всего он развивается во второй половине беременности. Но иногда возникает и на ранних сроках. Статистика утверждает, что в последние годы частота этой патологии значительно выросла. Обычно она возникает в период первой беременности. При повторных беременностях такая патология выявляется реже.

Схема лечения преэклампсии

Лечение определяется врачом после обследования женщины. Здесь все зависит от степени тяжести патологии, а также от стадии беременности. Легкую преэклампсию можно успешно преодолеть в домашних условиях. Достаточно соблюдать постельный режим. Специалисты советуют почаще лежать на спине, что способствует снижению давления крови.

При этом беременная должна находиться под наблюдением врача. Ей делают УЗИ, постоянно измеряют артериальное давление, проводят кардиотокографию и подсчет шевелений плода. Если улучшений нет, то прибегают к лекарствам. Врачи назначают препараты, снижающие давление. Кроме того, женщина должна принимать сульфат магния.

Если неблагоприятный симптомы продолжают нарастать, то встает вопрос о кесаревом сечении или искусственной стимуляции родов. В тяжелых случаях единственным решением является родоразрешение. Врачи стараются максимально продлить беременность, но если патология ставит под угрозу жизнь ребенка или матери, то прибегают к искусственной стимуляции родов.

После рождения малыша у женщины может возникнуть послеродовая преэклампсия, которая продолжается несколько недель. Она может угрожать жизни матери.

Неотложная помощь при острой форме

Опасные симптомы, при которых беременной необходима срочная помощь врача:

1. артериальное давление значительно повышается (более 170/110 мм рт. ст.);
2. олигурия;
3. нарушение мозгового кровотока;
4. сильные отеки;
5. сильное психическое или двигательное возбуждение или угнетение.

В таких случаях больную срочно госпитализируют. Предварительно ей вводят успокаивающие средства, чтобы предотвратить судороги. Обычно беременным вводят реланиум или дроперидол. В тяжелых ситуациях используют снотворные средства из серии барбитуратов. Перед введением успокоительных средств иногда применяют масочный кратковременный наркоз. Конкретные действия врачей зависят от тяжести состояния больной.

Осложнения опущения матки несут за собой серьёзные последствия, из статьи вы узнаете, как не допустить развития болезни.

Чем вызывается это заболевание, которое известно также как токсемия, неизвестно. Диагноз ставится, если кровяное давление сильно повышается (более 140/90) и в моче появляется белок или отекают лицо, руки и ноги. Многие женщины, у которых возникает преэклампсия, чувствуют себя нормально, но у других проявляются симптомы тяжелой преэклампсии, такие как головные боли, пятна перед глазами, размытое зрение, боль в верхней части живота или судороги (известные как эклампсия). В группе риска находятся женщины с хронической гипертензией, заболеваниями почек, диабетом, а также многодетные матери.

Преэклампсия является наиболее частой медицинской проблемой у беременных. Она возникает во второй половине беременности примерно у 6-10% женщин. Хотя существует много различных причин гипертензии, наибольшее клиническое значение имеет преэклампсия, которой страдают 1-3% беременных. Преэклампсия сопровождается осложнениями со стороны матери и плода и повышенным уровнем смертности. Другого эффективного вмешательства, кроме родоразрешения, при преэклампсии не существует, поэтому она является причиной примерно половины искусственно вызванных преждевременных родов со всеми вытекающими последствиями.

В настоящее время точная причина преэклампсии неизвестна, хотя понятно, что это нарушение связано с распространенной дисфункцией эндотелия. Предполагают, что нарушение инвазии (трофобласта) и последующей перестройки материнских спиральных артерий в первом триместре беременности приводят к снижению плацентарного кровообращения и высвобождению в материнский кровоток таких факторов, которые вызывают повреждение эндотелиальных клеток. Так как каждый орган снабжается кровью, преэклампсию следует рассматривать как мультисистемное заболевание, которое у каждой пациентки может проявляться по-разному. Следовательно, ведение беременных с преэклампсией подразумевает больше, чем просто лечение гипертензии.

Симптомы и признаки преэклампсии беременных

Центральная нервная система

• Экламптические судороги
• Мозговые кровоизлияния (внутрижелудочковые или субарахноидальные)
• Инфаркт мозга: микро- или макроинфаркт (кортикальная слепота, вызванная инфарктом окципитальной зоны)

Система свертывания

• Тромбоцитопения
• Микрогемангиопатический гемолиз
• HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов)
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Глаза

• Отслойка сетчатки
• Отек сетчатки

Почки

• Острый тубулярный некроз
• Острый кортикальный некроз
• Неспецифическая почечная недостаточность

Печень

• Разрыв капсулы
• Инфаркт
• Желтуха
• Снижение синтеза растворимых факторов свертывания
• HELLP-синдром

Дыхательная система

• Отек легких
• Отек гортани
• Респираторный дистресс-синдром взрослых

Аномалии, указывающие на преэклампсию, которые могут быть обнаружены при обследовании

У матери

• Повышение содержания-мочевины и креатинина
• Повышение печеночных проб (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза)
• Гемолиз
• Гиперурикемия
• Гипокальциемия
• Повышение общего объема клеток
• Протеинурия
• Повышение антитромбина III в плазме
• Повышение фибронектина в плазме
• Повышение уровня фактора Виллебранда в плазме
• Тромбоцитопения

У плода

• Задержка внутриутробного роста
• Аномальный кровоток в пупочной артерии при допплерографии
• Аномальная сердечная деятельность плода (при кардиотокографии)

Классификация гипертензии при беременности

• Хроническая гипертензия
• Гипертензия, обусловленная беременностью (гестационная гипертензия)
• Преэклампсия
• Преэклампсия на фоне хронической гипертензии

Кровяное давление у будущей матери снижается в первой половине нормальной беременности и снова достигает уровня, который был до беременности, или превышает его к 30-й неделе. Гипертензией при беременности считают давление > 140/90 мм рт. ст., если эти цифры получены дважды с интервалом между измерениями не менее 4 ч или если диастолическое давление превышает ПО мм рт. ст. Если это случается до 20-й недели, предполагают, что имеет место хроническая гипертензия. Если гипертензия впервые возникает после 20-й недели беременности и не сопровождается протеинурией, ее называют «гипертензия, индуцированная беременностью». Преэклампсию определяют как впервые возникшую гипертензию с протеинурией (> 300 мг/сут или ++ на диагностической полоске) в отсутствие инфекции мочевого тракта после 20 недель гестации. Если у пациентки с уже существующей гипертензией возникает протеинурия (> 300 мг/сут или ++), это называется наложенной преэкламисией. Эклампсию определяют как тонико-клонические судороги, возникающие на фоне преэклампсии.

В Великобритании при наблюдении беременных усилия направлены на выявление преэклампсии. Надежный скрининговый тест для этой цели отсутствует, поэтому проводится регулярный скрининг кровяного давления и мочи. Показано, что это снижает смертность в родах в 7 раз. Кроме того, выявляют женщин с повышенным риском развития гипертензии. Частота преэклампсии выше при первой беременности (или при первой беременности от нового партнера), многоплодной беременности, при наличии родственников первой степени с гипертензией в анамнезе, а также в начале и конце детородного возраста. Важными факторами риска являются хронические заболевания почек, хроническая гипертензия (особенно плохо управляемая), сахарный диабет и тромбофилия. Пациенток с отягощенным анамнезом относят к группе высокого риска; они наблюдаются в специальных акушерских клиниках и осматриваются чаще, чем женщины с низким риском. Женщин, которые прежде страдали преэкламисией, тоже относят к группе высокого риска, так как рецидивы заболевания в той же форме встречаются в 20-40% случаев в зависимости от изученной популяции.

Важно заметить, что преэклампсия является гетерогенным состоянием, и диагноз можно установить по клиническим признакам, которые перечислены выше, в комбинации с гипертензией и протеинурией.

Несмотря на существенные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кардиологи редко принимают участие в ведении гипертензии при беременности, за исключением случаев тяжелой или резистентной гипертензии либо других необычных проявлений, например вторичной гипертензии при коарктации аорты. Таким образом, большинство кардиологов имеет небольшой опыт ведения гипертензии при беременности. Это может стать особой проблемой при консультировании женщин с гипертензией, планирующих.беременность, при профилактике преэклампсии, применении фармакологических средств при беременности и наблюдении пациенток с преэклампсией в анамнезе.

Измерение кровяного давления при беременности

При измерении кровяного давления у беременных женщин врач сталкивается с теми же проблемами, что и при обследовании других пациентов, а именно: выбором подходящего места для наложения манжеты, возможными ошибками измерения и систематическими ошибками оценки показаний приборами колебаний кровяного давления. Все это может повлиять на окончательные результаты измерений. Особое внимание при измерении давления у беременной следует уделить позе пациентки. Во второй половине беременности кровяное давление ниже, если пациентка лежит на спине. Причиной этого является то, что беременная матка препятствует венозному оттоку от нижних конечностей и снижает сердечную преднагрузку. Следовательно, давление нужно измерять, когда пациентка лежит на левом боку или сидит. Так как манжету трудно удерживать на уровне сердца в положении пациентки на левом боку, положение сидя является предпочтительным.

В Великобритании (но не в США) раньше для измерения диастолического кровяного давления более предпочтительным считался четвертый звук Короткова (К4), чем К5. Причиной этого является то, что К5 слышен при нулевом давлении в манжете. Однако исследование, в котором участвовали 250 пациенток, показало, что диастолическое кровяное давление всегда превышает 50 мм рт. ст. К5 ближе к внутриартериальному диастолическому, чем К4, и его можно определять с большим постоянством, чем К4. В настоящее время в Великобритании для измерения диастолического кровяного давления рекомендуется К5.

«Гипертензия белого халата», когда повышение кровяного давления у пациентки связано с обстановкой медицинского учреждения, представляет собой большую проблему для беременных, чем для небеременных женщин. Этот фактор сводится к минимуму с помощью приборов, которые позволяют измерять давление часто и вне пределов клиники, например, с помощью круглосуточного амбулаторного мониторинга АД.

Автоматические измерители артериального давления, стационарные или амбулаторные, широко используемые в дородовых клиниках, родильных и других отделениях, требуют специальной калибровки для применения у беременных и особенно при преэклампсии. Многие приборы, используемые в настоящее время, не подходят для беременных. В частности, при преэклампсии меняются физические характеристики сосудов. Характер изменений давления между систолой и диастолой, проанализированный осциллометрическим прибором, изменяется, а алгоритм, используемый в приборе для расчета диастолического давления, более не является точным. При тяжелой преэклампсии приборы, которые основаны на осциллометрических измерениях, могут дать неточную оценку диастолического давления с ошибкой на 15 мм рт. ст. по сравнению с общепринятой сфигноманометрией. Это может привести к неадекватному лечению гипертензии. Даже приборы, в которых используется микрофон для улавливания звуков Короткова, не свободны от этой проблемы. В качестве единственных автоматических измерителей кровяного давления, точность которых была подтверждена при тяжелой преэклампсии, мы рекомендуем приборы SpaceLabs 90207 и SpaceLabs Scout.

Диагностика преэклампсии у беременных

Хотя исследователи годами стараются выработать стратегии предотвращения преэклампсии, такие как аспирин для детей, низконатриевая диета и мегавитамины, ничто пока не было признано действенным. Диагностика - все, что может предложить современная медицина. Поэтому и необходимы еженедельные визиты к врачу.

Лечение преэклампсии у беременных

Единственное лечение - роды. Если заболевание проявляется очень сильно, врач может порекомендовать рожать, даже если ребенок недоношен. Если симптомы средней тяжести, скорее всего, доктор решит, что делать, узнав результаты анализов крови и мочи; он также может порекомендовать искусственно вызвать роды, если ребенок доношен.

Профилактика преэклампсии

Профилактика преэклампсии особенно важна, так как единственным эффективным способом ее лечения является рождение ребенка. Особенно подвержены риску развития преэклампсии две группы женщин: те, у которых преэклампсия была во время предыдущей беременности, и те, у которых имеются заболевания почек или гипертензия.

Ранние клинические испытания антитромбоцитарных средств, в частности низких доз аспирина (60- 150 мг/день), дали обнадеживающие результаты - риск преэклампсии снижался на 70 %. При других исследованиях, в частности CLASP (кооперативное исследование эффективности низких доз аспирина при беременности), не было выявлено никакого снижения риска. Однако последующий анализ данных CLASP показал, что число случаев преэклампсии с ранним началом (до 34 недель беременности) можно снизить на 50%, а это важно, так как именно ранее начало преэклампсии сопровождается наиболее высокими показателями осложнений в родах. Последующий мета-анализ 32 клинических испытаний - антитромбоцитарных средств показал, что они снижают риск развития преэклампсии на 15 %. Риск снижается независимо от срока беременности, при котором женщина начинает прием аспирина в назначенной дозе. В Великобритании обычной профилактической дозой аспирина считается 75 мг в день; прием следует начать в первом триместре беременности, поскольку основные патологические изменения, приводящие к развитию преэклампсии, происходят именно в этот период.

Для снижения риска преэклампсии были предприняты попытки назначения специальной диеты. Положительный эффект от снижения потребления соли или назначения дополнительного количества магния отсутствовал. Однако дополнительное количество кальция по крайней мере по 1 г/день, снижало риск развития гипертензии на 19%, а преэклампсии - на 30 %. Эти эффекты были наиболее заметны у женщин с высоким риском преэклампсии. Исследование, в котором участвовали 283 беременные женщины с высоким риском преэклампсии, показало, что прием таких антиоксидантов, как витамины С и Е, снижает риск с 26 до 8 %.

Мета-анализ лечения гипертензии до зачатия или во время беременности позволил сделать вывод, что число пациенток с тяжелой гипертензией снижается, но риск развития преэклампсии и осложнений со стороны плода и новорожденного не уменьшается. Следовательно, пациентки, у которых имеется гипертензия, должны соответствующим образом обследоваться и получать адекватное лечение до беременности. Гипотензивные средства, как было показано, не оказывают тератогенного действия, хотя прием ингибиторов АПФ может сопровождаться появлением дефектов черепа и дисфункции почек. Таким образом, выбирая лекарства для небеременных пациенток, можно не принимать во внимание будущую беременность. Однако, если женщина планирует беременность, лучше назначить гипотензивные средства, прием которых можно продолжить в течение всей беременности, чем менять препарат в первом триместре, когда формируется плацента. Таких уровней кровяного давления, при которых беременность недопустима, не существует. Пациентки должны получить консультацию о возможном риске преэклампсии и возможном профилактическом лечении.

Ведение беременных пациенток с гипертензией

Между ведением гипертензии во время и вне беременности существуют два важных различия. Большинство случаев гипертензии вне беременности является идиопатическими, или эссенциальными, т. е. протекают хронически. При этом главной целью лечения является предупреждение таких отдаленных осложнений, как инсульт или инфаркт миокарда. Вне беременности лишь у немногих пациенток бывают проявления тяжелой острой гипертензии, которую нужно лечить немедленно из-за риска гипертензивной энцефалопатии или мозгового кровоизлияния. Установлено, что резкое снижение давления вне беременности связано с высоким риском для пациентки. В то же время гипертензия беременных прекращается после родов, так что нет необходимости в ее лечении предусматривать предупреждение отдаленных осложнений. Преэклампсия связана с высоким риском эклампсии и мозгового кровоизлияния. Последнее осложнение является самой частой причиной материнской смертности при преэклампсии. У беременных при тяжелой преэклампсии часто бывает необходимым резкое снижение кровяного давления.

Наиболее важное различие в лечении гипертензии у беременных и небеременных пациенток состоит в мультисистемном характере преэклампсии, а также последствиях дисфункции эндотелия для сердечно-сосудистой системы, включая склонность к тромбозу, снижение внутрисосудистого объема крови и повышенную проницаемость эндотелия. Проявления преэклампсии крайне вариабельны, и у пациенток с тяжелой формой заболевания гипертензия может быть незначительной или даже отсутствовать. Необходимо выявлять другие признаки этого синдрома и проводить соответствующее лечение. Они могут быть выражены в разной степени и прогрессировать с различной скоростью. Однако развиваются они непрерывно, и, как показано, никакие вмешательства, кроме родоразрешения, не могут остановить этот процесс.

Так как проявления заболевания вариабельны, подразделение гипертензии беременных и преэклампсии на легкую, умеренную и тяжелую затруднительно и может не соответствовать клиническим проявлениям. Следовательно, для определения степени тяжести заболевания требуется оценка клинической картины в целом с учетом жалоб, объективных признаков, данных лабораторных и других обследований, и состояния плода.

Пациенток с бессимптомной гипертецзией без протеинурии или без нарушений функции почек, печени или увертывания крови, при кровяном давлении, не превышающем 150/95 мм рт. ст., можно успешно вести амбулаторно. Если это возможно, предпочтителен дневной стационар, где врач может назначить медикаментозное лечение и провести мониторинг ответа на терапию. Более чем у 40 % пациенток с имеющейся гипертензией впоследствии развивается преэклампсия. Следовательно, они подлежат наблюдению с регулярным измерением кровяного давления, анализами мочи, крови, функции печени и почек и свертывания крови.

При кровяном давлении, превышающем 160/100 мм рт. ст., без протеинурии пациентка должна быть немедленно осмотрена акушером-гинекологом. При наличии протеинурии требуется госпитализация. Пследняя нужна не потому, что она предотвращает развитие преэклампсии, а потому что позволяет осуществлять интенсивный мониторинг матери и плода, состоящий в измерении кровяного давления каждые 4 ч, сборе суточной мочи, полном анализе крови, оценке функции почек, печени и свертывания крови, а также оценке водного баланса. Так как единственным методом лечения в настоящее время является родоразрешение, мониторинг имеет двойную цель: во-первых, оценить необходимость родоразрешения, назначить гипотензивную терапию и оценить ответ на нее с тем, чтобы сохранить беременность как можно дольше, до достижения максимально возможной зрелости плода; во-вторых, такое наблюдение позволяет правильно определить время, когда необходимо родоразрешение.

Особой целью гипотензивной терапии является предупреждение мозговых нарушений и эклампсии, а также продление беременности и назначение кортико-стероидов, чтобы способствовать созреванию легких плода, если его возраст менее 34 недель. Не нужно стремиться снизить кровяное давление до нормальных цифр, так как это может еще больше ухудшить функцию плаценты. Целью является достижение давления порядка 140/90 мм рт. ст.

Ведение больных с легкой и умеренной гипертензией

Мета-анализ Кокрановской базы данных всех клинических испытаний антигипертензивных средств при легкой и умеренной гипертензии приводит к выводу, что лечение легкой гипертензии (при которой отсутствует риск для матери) не улучшает прогноз для плода, но снижает частоту тяжелой гипертензии. Однако пациентки с хронической гипертензией, у которых имеется высокий риск развития преэклампсии, скорее всего получали гипотензивные средства в начале беременности и были исключены из большинства клинических испытаний в Кокрановской базе данных. Сомнительно, что беременность можно продлить путем симптоматического лечения преэклампсии с тщательным контролем кровяного давления и соответствующими биохимическими и гематологическими анализами, так как контроль кровяного давления не предотвращает ухудшение преэклампсии или осложнений в родах. Поэтому важным фактором для решения вопроса о симптоматическом лечении является зрелость плода. Симптоматическое лечение может быть назначено женщине на 26-й неделе беременности, тогда как при сроке 38 недель продолжение беременности не даст большого преимущества.

Метилдопа

Несмотря на недостаточную эффективность в качестве гипотензивного средства, метилдопа до сих пор чаще всего применяется для длительного контроля кровяного давления при беременности. Показано, что по сравнению с плацебо исход для плода улучшался, а 7-летнее наблюдение не выявило никаких нарушений у детей, матери которых получали метилдопу. Позднее было показано, что метилдопа является единственным антигипертензивным средством, которое не влияет на фетоплацентарное кровообращение, хотя это может быть связано с незначительным гипотензивным эффектом. Обычно доза колеблется в пределах от 250 мг до 1 г три раза в день. При высокой дозе выражены седативный и депрессивный эффекты. Метилдопу не следует назначать, если у беременной имеется риск развития депрессии. В этом случае более подходящими будут β-блокаторьт и антагонисты кальция.

β-блокаторы

В клинической практике в Великобритании применяется лабеталол (α, β-блокатор). Прием β-блокаторов сопровождается снижением частоты тяжелой гипертензии, вероятно, вследствие снижения сердечного выброса и уменьшения периферического сопротивления. Прошли проверку другие β-блокаторы. В частности, окспренолол сравнивали с метилдопой, а атенолол - с плацебо. Они по-разному влияли на снижение риска развития преэклампсии. Однако имеются опасения, что β-блокаторы, в частности атенолол, может вызвать замедление внутриутробного роста из-за снижения маточно-плацентарной перфузии; так как вес новорожденных и плацент после терапии атенололом снижается. Неясно, является ли риск задержки роста плода специфическим для атенолола. Так как атенолол не проявляет внутренней симпатомиметической активности (в отличие от окспренолола) или смешанной α, β-блокаторной активности (лабеталол), важно учитывать фармакологический профиль каждого β-блокатора. Несмотря на относительно слабый β-блокаторный эффект лабеталола, его не следует назначать пациенткам, страдающим астмой.

Нифедипин

Нифедипин - единственный антагонист кальция, в применение которого при беременности имеется какой-либо опыт, основанный скорее на отдельных наблюдениях, чем на полноценных клинических испытаниях. Ретроспективное исследование показало, что он является полезным гипотензивным средством, которое назначают либо в качестве монотерапии, либо вместе с метилдопой или лабеталолом. Показано, что нифедипин эффективно снижает кровяное давление и уменьшает спазм мозговых артерий. Применение пролонгированных препаратов нифедипина особенно полезно для облегчения соблюдения схемы приема лекарства и у женщин с лабильным кровяным давлением.

Диуретики

Диуретики официально широко применялись для «лечения» или предупреждения преэклампсии. Мета-анализ показал, что они уменьшают отеки, но не влияют на перинатальную выживаемость. Теоретически диуретики противопоказаны, так как объем циркулирующей крови уже снижен при тяжелой преэклампсии и его дальнейшее уменьшение может ухудшить плацентарную перфузию. Диуретики, кроме того, повышают концентрацию сывороточных уратов, которые определяют с целью мониторинга прогрессирования преэклампсии. По этим причинам и из-за их неэффективности в качестве гипотензивного средства диуретики не применяют для контроля АД при беременности.

Ингибиторы АПФ

Эти лекарства не следует назначать после первого триместра беременности. Они вызывают почечную недостаточность у плода, которая проявляется до родов маловодием, а после родов - олигурией и анурией. Исход для плода может быть летальным, это касается как каптоприла, так и эналаприла.

Ведение пациенток с тяжелой гипертензией

В результате повышения кровяного давления до 170/110 мм рт. ст. возникает прямое повреждение эндотелия, а при уровне давления 180-190/120-130 мм рт. ст. нарушается церебральная ауторегуляция, что может привести к мозговому кровоизлиянию. При этом существует риск отслойки плаценты или асфиксии плода. Следовательно, при кровяном давлении 170/110 мм рт. ст. требуется неотложное лечение. В настоящее время чаще всего применяются гидралазин или лабеталол, хотя неизвестно, какое из этих гипотензивных средств более эффективно в таких случаях. Врачи должны назначать тот препарат, с которым они хорошо знакомы, так как спектр побочных эффектов этих средств может симулировать симптомы преэклампсии (например, вызвать головную боль). Необходимо снизить уровень давления до безопасных цифр без дальнейшего снижения АД, может привести к ухудшению маточно-плацентарной перфузии и, в свою очередь, вызвать гипоксию плода. Следовательно, во время внутривенной терапии антигипертензивными средствами необходим постоянный мониторинг сердечных сокращений плода. Ведение тяжелой острой гипертензии должно проводиться там, где можно осуществлять индивидуальное наблюдение пациентки и мониторинг АД, по крайней мере каждые 15 мин.

Гидралазин

Прежде при тяжелой острой гипертензии гидралазин применялся наиболее широко. Внутривенное болюсное введение (10-20 мг в течение 10-20 мин) снижает кровяное давлениие до безопасных цифр. Во время внутривенной инъекции гидралазина АД следует проверять каждые 5 мин. Затем гидралазин можно вводить внутривенно по 1-5 мг/ч. Побочные эффекты: головная боль, покраснение лица, головокружение и сердцебиение.

Лабеталол

Лабеталол - комбинированный антагонист а, (3-адренорецепторов, который стал наиболее часто применяться при тяжелой острой гипертензии. Вначале можно назначить 200 мг перорально. При отсутствии ответа на пероральный прием, вводят 50 мг внутривенно болюсно в течение 1 мин. Затем инъекции назначают в дозе 20 мг/ч, которую можно повышать на 20 мг/ч до достижения максимальной дозы 160 мг/ч. При наличии в анамнезе астмы или болезни сердца лабеталол не назначают из-за его (3-блокаторной активности.

Нифедипин

Нифедипин - антагонист кальция. Его пероральный прием эффективен при острой тяжелой гипертензии. При беременности не следует назначать препарат в сублингвальной форме, так как это может вызвать резкое падение АД и привести к гипоксии плода. При острой тяжелой гипертензии можно назначить 10 мг стандартного препарата (без пролонгирования эффекта). Побочные эффекты: головная боль, головокружение и сердцебиение. Последние исследования показали, что комбинация нифедипина с магния сульфатом не усиливает действия каждого из этих средств, поэтому опасения, что одновременное назначение обоих препаратов вызовет резкое падение АД, не обоснованы.

Противосудорожные средства

У пациенток с тяжелой преэклампсией имеется повышенный риск развития судорог, которые опасны как для матери, так и для плода. В США для лечения эклампсии долгое время назначали и назначают парентерально магния сульфат. Lucas et al. показали, что для профилактики судорог магния сульфат значительно эффективнее, чем фенитоин. Рандомизированное клиническое исследование с плацебо-контролем, в котором участвовали 10 110 женщин с гипертензией и протеинурией, показало, что риск эклампсии у женщин, получавших магнезию, снижается на 58 % по сравнению с группой, получавшей плацебо. Показатели смертности плода не изменяются, хотя снижается частота отслойки плаценты. При последующем мета-анализе этого и других рандомизированных исследований было показано, что риск эклампсии у пациенток, получавших магнезию, составляет 0,33 пе сравнению с риском при приеме плацебо. Кроме того, выяснили, что для профилактики эклампсии магния сульфат более эффективен, чем фенитоин.

Магния сульфат (10 %) назначают по 4 г насыщающей дозы внутривенно в течение 10 минут, а затем внутривенно по 1 г/ч круглосуточно. Такое лечение продолжают до родов. Если частота дыхания > 16 /мин, диурез > 25 мл/ч, а глубокие рефлексы (коленный и локтевой) сохранены, нет необходимости проверять концентрацию магния в крови. Если глубокие рефлексы исчезают (концентрация магния около 5 ммоль/л), нужно прекратить введение препарата. При остановке дыхания и сердца (концентрация магния > 10 ммоль/л), необходимо провести мероприятия по восстановлению дыхания и сердечной деятельности, прекратить инфузию и ввести внутривенно 10 мл 10% глюконата кальция.

Баланс жидкости

При тяжелой преэклампсии требуется контроль баланса жидкости. У пациенток может быть увеличено количество внеклеточной жидкости, что проявляется отеками и снижением объема жидкости внутри сосудов из-за повышенной проницаемости эндотелия. При водной перегрузке жидкость проникает в ткани, что может привести к отеку легких. Следовательно, необходимо установить мочевой катетер и каждый час проверять диурез и потребление жидкости, которое не должно превышать 80 мл/ч или 1 мг/кг. Если диурез низкий, требуется тщательная оценка водного баланса с инвазивным мониторингом центрального венозного давления и давления в легочных капиллярах. Если нет признаков отека легких, следует дать 250 мл коллоидного раствора. При наличии признаков отека легких внутривенно вводят 20 мг фуросемида. При тяжелом состоянии необходим инвазивный мониторинг артериального или центрального венозного давления. Иногда требуется измерение давления заклинивания в-легочных капиллярах, для того, чтобы решить продолжить инфузию, либо снизить сердечную преднагрузку и постнагрузку.

Эклампсия

Хотя эклампсия может развиться на фоне имеющейся преэклампсии, в 11 % случаев у пациенток на момент первого приступа судорог отсутствуют протеинурия или значительная гипертензия, а в 43 % случаев нет комбинации этих признаков. Эклампсия может возникнуть либо до родов (38 %), либо во время родов (18 %), либо в послеродовом периоде (44 %). В Великобритании частота эклампсии составляет 1 случай на 2000 родов. Смертность - 2 %. При ведении эклампсии, в первую очередь, необходимо поддерживать нормальное дыхание и кровообращение и купировать судороги.

Для профилактики судорог эффективность магния сульфата явно выше, чем фенитоина и диазепама, с относительным риском 67 и 52 % соответственно. Кроме того, при применении магнезии исход как для матери, так и для плода лучше. Следовательно, все врачи, имеющие дело с эклампсией, должны знать, как пользоваться магния сульфатом. Нагрузочная доза 10 % магния сульфата (4 мг) вводится внутривенно либо внутримышечно. При отсутствии внутривенного доступа проводят инфузию по 1 г/ч для предупреждения дальнейших судорог. Необходимо постоянно проверять частоту дыхания и глубокие сухожильные рефлексы, как описано ранее.

Вторичная гипертензия при беременности

Чем раньше у беременной возникает гипертензия, тем менее вероятно, что это обусловлено беременностью. Как и при отсутствии беременности, в большинстве случаев очевидная причина отсутствует (эссенциальная гипертензия), ее можно установить лишь в 5% случаев. Однако некоторые формы вторичной гипертензии представляют собой особые проблемы, о которых нужно помнить и исключать при дифференциальной диагностике.

Феохромоцитома

Почти в каждом отчете о материнской смертности имеется сообщение о смерти от феохромоцитомы. Это заболевание может симулировать преэклампсию. Если диагноз не установлен, смертность составляет 50%. Как и при отсутствии беременности, в большинстве случаев типичные признаки отсутствуют, поэтому все пациентки с тяжелой гипертензией подлежат обследованию на наличие феохромоцитомы тем методом, который принят в данном лечебном учреждении: прямое определение уровня катехоламинов или их метаболита - ванилилминдальной кислоты. Так как на результаты биохимических тестов на феохромоцитому влияет метилдопа, обследование нужно провести до начала лечения. Если тесты предполагают наличие этой опухоли, нужно немедленно начать лечение а- и β-адреноблокаторами. Феноксибензамин и пропранолол можно назначать, несмотря на любые опасения, касающиеся применения (3-блокаторов во время беременности. Сразу после назначения эффективных 3-блокаторов риск для матери ликвидируется. Локализацию опухоли можно определить до родов с помощью УЗИ или МРТ, которые безопасны при беременности. Если локализация опухоли установлена достоверно, ее можно удалить комбинированным подходом во время родоразрешения или позже. Если локализация опухоли не установлена до родов (что более вероятно при ее расположении вне надпочечников), родоразрешение безопасно при комбинированной блокаде а- и 8-адренорецепторов. После родов можно определить локализацию опухоли и удалить ее.

Коарктация аорты

Большинство пациенток с выраженной коарктацией аорты подвергаются оперативному лечению до беременности. Если операция не сделана, имеется повышенный риск расслоения аорты в результате увеличения сердечного выброса во время беременности. Пациентки с коарктацией аорты должны получать β-блокаторы для контроля АД, несмотря на имеющийся риск для плода. Применение (3-блокаторов предпочтительно, так как они понижают сократимость миокарда и таким образом уменьшают нагрузку на аорту.

Болезни почек

Почечная сосудистая гипертензия не вызывает специфических проблем при беременности, но это не так при заболеваниях паренхимы почек. Гипертензия и почечная недостаточность взаимодействуют не совсем понятным способом, что повышает риск преэклампсии и острого или хронического дистресса плода, т.е. болезнь почек при наличии гипертензии повышает частоту внутриутробной задержки роста плода с 2 до 16%, а частоту преждевременных родов - с 11 до 20%. У женщин с нарушением функции почек частота гибели плода возрастает в 10 раз. Требуются дополнительные исследования функции почек, так как при беременности нагрузка на них повышается, что у здоровых беременных компенсируется увеличением скорости клубочковой фильтрации. У части женщин во время беременности происходит необратимое снижение функции почек.

Эссенциальная гипертензия

Такой диагноз ставят большинству женщин с гипертензией, возникшей до 20 недель беременности. В настоящее время стало понятно, что эссенциальная гипертензия как таковая не несет риска для плода, а гипотензивная терапия может ухудшить состояние плода. Единственным риском является развитие преэклампсии. У женщин с эссенциальной гипертензией, имеющейся до беременности, риск развития преэклампсии составляет 20% по сравнению с 4% риском при отсутствии гипертензии. Целью ведения пациенток с эссенциальной гипертензией в ранние сроки беременности является предупреждение развития тяжелой гипертензии, угрожающей жизни.

Очень редко в ранние сроки может потребоваться прерывание беременности из-за тяжелой гипертензии, которая, в противном случае, поставит жизнь женщины под угрозу.

Ведение пациентки с гипертензией после родов

Гипертензивные нарушения, возникающие при беременности, обычно разрешаются после рождения ребенка. Но лечение нельзя прерывать резко, так как это связано с риском возобновления симптомов. Гипертензивных средств, которые противопоказаны при грудном вскармливании, нет. Женщины, у которых во время беременности была гипертензия, особенно тяжелая, подлежат наблюдению до 6 недель после родов с измерением АД и анализами мочи. К этому времени у 90% женщин давление достигает нормальных цифр. Остальные 10% пациенток подлежат дальнейшему обычному обследованию с тем, чтобы убедиться в отсутствии таких причин повышения АД, как феохромоцитома или заболевание сердца, например, гипертрофия левого желудочка.

У женщин, которые страдали преэклампсией во время беременности, вероятность развития ишемической болезни сердца в течение следующих 20 лет в два раза выше, чем после нормальной беременности. Кроме того, женщины, у которых были гипертензивные нарушения во время беременности, подвержены повышенному риску метаболического синдрома и гипертензии в течение 7 лет после развития преэклампсии. Это можно объяснить тем, что преэклампсии и метаболическому синдрому присущи общие признаки: гиперинсулинемия, гиперлипиде-мия и нарушение функции сосудов. Требуются дальнейшие проспективные исследования для того, чтобы выявить связь между преэклампсией и метаболическим синдромом. В любом случае женщины, у которых во время беременности были гипертензивные нарушения, должны быть проинформированы, что они подвержены риску развития сердечно-сосудистых заболеваний и должны позаботиться об уменьшении факторов риска, связанных с диетой и индексом массы тела. Кроме того, они нуждаются в длительном наблюдении с учетом этих факторов, чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Лечение гипертензии беременных - родоразрешение

В знаменитом родильном доме в Чикаго есть место на стене, где выбиты имена известных первооткрывателей. Место для имени того, кто обнаружит причину преэклампсии (гипертензии беременных), все еще пустует. Можно с уверенностью держать пари, что это буду не я, но с такой же уверенностью можно сказать, что это будет не какой-то один конкретный человек. Это настолько сложное состояние, что окончательный ответ на этот вопрос займет очень толстую книгу, охватывающую такие несхожие дисциплины, как иммунология, биохимия, генетика и эмбриология. Это будет целая кирпичная проблема - поместить имена тысяч исследователей, объединивших свои знания для того, чтобы установить причину. Будет легче построить новую стену, или две.

Если гипертензия беременных является «пре» эклампсией, и вы думаете, что если это «пре» не несет в себе ничего хорошего, а эклампсия, что бы она собой не представляла, определенно еще хуже, то вы совершенно правы. До того как были приняты современные протоколы по дородовому уходу, женщины часто оказывалис

Это тяжелый вариант гестоза, который возникает после 20-й недели гестационного срока, характеризуется полиорганными нарушениями с преимущественным поражением ЦНС, предшествует эклампсии. Проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, гиперрефлексией, заторможенностью, сонливостью или бессонницей. Диагностируется на основании данных суточного мониторинга АД, общего анализа мочи, коагулограммы, транскраниальной допплерографии. Для лечения используют инфузионную терапию, противосудорожные, антигипертензивные, антикоагулянтные, мембраностабилизирующие средства. При неэффективности назначений показано экстренное кесарево сечение.

МКБ-10

O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

Общие сведения

Зачастую преэклампсия развивается после 28-й недели гестации на фоне более легких форм гестоза . Преэкламптическое состояние наблюдается у 5% беременных, рожениц и родильниц. У 38-75% пациенток оно возникает в дородовом периоде, у 13-36% - в родах , у 11-44% - после родов. В 62% случаев преэклампсия предшествует эклампсии , хотя, по мнению ряда авторов, у остальных больных расстройство остается нераспознанным в связи с быстрым развитием судорожного синдрома. Чаще заболевание возникает у предрасположенных женщин при первой подростковой, поздней, многоплодной беременности, повторной гестации с преэклампсией в анамнезе, наличии ожирения , экстрагенитальной патологии (хронической артериальной гипертензии , заболеваний печени, почек, коллагенозов , сахарного диабета , антифосфолипидного синдрома).

Причины преэклампсии

Этиология расстройства, как и других форм гестозов, на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятным фактором, способствующим развитию преэклампсии, считается патологическая реакция организма предрасположенной женщины на физиологическую перестройку при беременности. Специалистами в сфере акушерства предложено более 30 аргументированных этиопатогенетических теорий возникновения заболевания, основными из которых являются:

• Наследственная . Роль генетических факторов в развитии преэклампсии подтверждается ее более частым диагностированием у пациенток, чьи матери страдали гестозами. У заболевших определяются дефекты в генах7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T. Путь наследования предположительно аутосомно-рецессивный.
• Иммунная . Проникновение в материнский кровоток чужеродных антигенов плода сопровождается ответной выработкой антител. Осаждение образовавшихся иммунных комплексов в различных тканях запускает сложные защитные механизмы, которые проявляются активацией клеток эндотелия и острым эндотелиозом.
• Плацентарная . Некоторые авторы связывают преэклампсию с нарушением инвазии цитотрофобласта. В результате не происходит трансформация гладкомышечного слоя маточных артерий, что в последующем приводит к их спазму, ухудшению межворсинчатого кровотока, гипоксии и, как следствие, повреждению эндотелия.
• Кортико-висцеральная . Сторонники теории рассматривают преэклампсию как невротическое расстройство гемодинамики, вызванное нарушением взаимоотношений между корой и подкорковыми отделами. Такой подход объясняет провоцирующую роль тяжелых стрессов и подтверждается функциональными изменениями на ЭЭГ .

Поскольку отдельные теории в полной мере не могут объяснить все клинические проявления заболевания, оправдано рассмотрение гестоза как полиэтиологического состояния с общими механизмами патогенеза. Непосредственными причинами развития преэклампсии являются неправильно подобранная терапия водянки беременных и нефропатии , несоблюдение пациенткой врачебных рекомендаций, высокая терапевтическая резистентность более легких вариантов гестозов.

Патогенез

Ключевым звеном в механизме развития преэклампсии является генерализация острого эндотелиоза и вазоконстрикции, изначально локализованных в плаценте, с вовлечением в патологический процесс тканей головного мозга. Сосудистая дисфункция приводит к повреждению клеточных мембран, нарушению метаболизма нейронов с возникновением гиперчувствительности и повышенной возбудимости нервных клеток. Поражение надсегментарных подкорковых структур сопровождается полисистемными вегетативными расстройствами, выявляемыми более чем у 90% больных с тяжелыми формами гестозов.

Параллельно у беременных и рожениц с преэклампсией развивается пирамидная недостаточность, которая свидетельствует о расстройстве на уровне корковых отделов и проявляется сухожильно-периостальной гиперрефлексией, анизорефлексией, возникновением патологических рефлексов, повышением судорожной готовности. Последними поражаются стволовые отделы мозга. Деструктивные процессы, вызванные расстройствами микроциркуляции, также происходят в других органах - печени, почках, легочной ткани. Ситуация усугубляется характерными для гестозов коагулопатическими нарушениями.

Симптомы преэклампсии

Обычно расстройство возникает на фоне предшествующей нефропатии. К существующим отекам, артериальной гипертензии, умеренно выраженной астеновегетативной симптоматике (головокружению, слабости, недостаточному сну, метеотропности, эмоциональной лабильности) присоединяются признаки поражения ЦНС и повышения внутричерепного давления. Пациентка жалуется на интенсивную головную боль, тяжесть в затылке, усталость, выглядит заторможенной, вялой, безучастной, иногда отвечает невпопад. Отмечается повышенная сонливость или бессонница , дрожание вытянутых пальцев рук, потливость ладоней и стоп.

У 25% женщин с клиникой преэклампсии выявляются зрительные расстройства - ощущение затуманенности зрения, мелькание искр или мушек, боязнь света, двоение в глазах, выпадение отдельных полей зрения. Возможно появление тошноты , рвоты , болей в эпигастрии и правой подреберной области. В тяжелых случаях возникают мышечные подергивания, бред, галлюцинации, петехиальная сыпь, свидетельствующая о нарушении свертываемости крови. Преэкламптическое состояние является сравнительно коротким, длится не более 3-4 суток, после чего купируется правильной терапией либо переходит в эклампсию.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением преэклампсии считается эклампсия - самый тяжелый тип гестоза с высокими показателями материнской и перинатальной смертности. У 1-3% пациенток наблюдается потеря зрения (амавроз), вызванная отеком, сосудистыми изменениями, отслойкой сетчатки или ишемией затылочной доли коры вследствие нарушений кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Возможно развитие гипертонического криза , отека головного мозга , инсульта, HELLP-синдрома , отслойка нормально расположенной плаценты, возникновение послеродового коагулопатического кровотечения и ДВС-синдрома . Обычно усугубляется фетоплацентарная недостаточность , нарастают признаки внутриутробной гипоксии плода .

У женщин, перенесших преэклампсию, в будущем в 4 раза чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь , стенокардия , инфаркты, инсульты, застойная сердечная недостаточность), удваивается риск формирования сахарного диабета 2-го типа. У трети больных гестозы диагностируются в последующих беременностях.

Диагностика

Своевременная постановка диагноза преэклампсии обычно не представляет особых сложностей, если беременная длительное время находилась под наблюдением акушера-гинеколога по поводу предшествующей нефропатии. При первичном обращении пациентки с характерными жалобами рекомендован план обследования с выявлением специфических маркеров гестозов:

• Контроль артериального давления . Показано суточное мониторирование с автоматическим измерением АД при помощи специального прибора. У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с пульсовой амплитудой более 40 мм рт. ст. Индекс артериальной гипертензии составляет 50% и выше.
• Оценка системы гемостаза . Для гестозов характерна коагулопатия потребления и активация фибринолитической системы. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время.
• Общий анализ мочи. Важным признаком преэклампсии считается протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. Для оценки тяжести поражения почек определяется суточное количество протеина в моче.
• ТКДГ сосудов головного мозга . Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии.

С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия , фонокардиография плода . Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями головного мозга (тромбозом синусов твердой оболочки, менингитом , опухолями, инсультом), бессудорожными формами эпилепсии , отслойкой сетчатки. Беременную консультируют анестезиолог-реаниматолог, терапевт, невропатолог, окулист, кардиолог, нефролог.

Лечение преэклампсии

Пациентку срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения с родильным залом. Основной терапевтической задачей становится снижение рефлекторной и центральной гиперреактивности, предотвращение судорожного синдрома, стабилизация жизненных функций, коррекция полиорганных расстройств. Беременной с преэклампсией показан строгий лечебно-охранительный режим. Схема лечения включает назначение следующих групп препаратов:

• Противосудорожные средства . «Золотым стандартом» считается введение через инфузомат сернокислой магнезии. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Одновременно с улучшением церебральной гемодинамики расслабляет миометрий и повышает интенсивность кровотока в матке. При необходимости дополнительно применяют транквилизаторы.
• Гипотензивные средства . Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием.
• Инфузионные составы . Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия позволяет улучшить реологические свойства крови, центральную и периферическую гемодинамику, тканевую перфузию, уменьшить выраженность полиорганных расстройств, восстановить водно-электролитный баланс.

По показаниям применяют седативные средства, антикоагулянты прямого действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты для улучшения кровотока в тканях, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. При неэффективности интенсивной терапии в течение суток с момента госпитализации рекомендовано экстренное родоразрешение методом кесарева сечения . Пациенткам со стремительно нарастающей симптоматикой преэклампсии операция проводится в течение 2-4 часов. Естественные роды с качественным обезболиванием (длительной эпидуральной анестезией), перинеотомией или эпизиотомией возможны только при существенном улучшении самочувствия пациентки, стойкой стабилизации АД, лабораторных показателей.

Прогноз и профилактика

Исход гестации у беременных с симптоматикой преэклампсии зависит от доступности медицинской помощи и правильности выбора тактики ведения. В любом случае прогноз для матери и плода считается серьезным. Уровень материнской летальности в последние годы удалось снизить до 0,07 на 1000 родов, перинатальная смертность составляет от 21 до 146 на 1000 наблюдений. Профилактика преэклампсии предполагает регулярные осмотры в женской консультации, мониторинг давления и лабораторных показателей у пациенток с водянкой беременных, нефропатиями, тщательное выполнение всех врачебных назначений, нормализацию режима сна и отдыха, психоэмоциональный покой, контроль прибавки веса, обогащенный белком рацион с низким содержанием соли.

Преэклампсия – это патологическое состояние у беременных женщин, которое характеризуется повышением артериального давления, задержкой жидкости (отеками) и появлением белка в моче (протеинурия). Заболевание диагностируют чаще всего между 20 неделей беременности и первой после родов, то есть во втором и третьем триместрах. Однако преэклампсия может развиться и раньше.

Эклампсией называют тяжелую разновидность преэклампсии, которая сопровождается судорожным состоянием или комой. Опасность заболевания заключается в ранней отслойке плаценты от стенки матки. В 0,5% случаев при отсутствии своевременного лечения эклампсия приводит к летальному исходу.

Преэклампсия поражает около 20% беременных женщин, а ранее этот показатель составлял всего 5%, что говорит о прогрессировании заболеваемости. Болезнь возникает при первой беременности, а также у женщин, которые жаловались на повышенное давление или заболевания кровеносных сосудов еще до беременности.

Причины преэклампсии

На сегодняшний день точно сказать, что приводит к развитию преэклампсии, невозможно, поскольку причины еще не до конца изучены. Но все же существуют факторы риска, которые могут повлиять на заболеваемость женщин:

• Первая беременность;
• Преэклампсия у родственниц;
• Возраст беременной старше 40 лет;
• Сахарный диабет;
• Многоплодная беременность;
• Ожирение;
• Артериальное давление;
• Артериальная гипертензия до наступления беременности;
• Патологии почек;
• Системная красная волчанка;
• Ревматоидный артрит и некоторые другие.

Симптомы преэклампсии

Для данного заболевания характерны такие симптомы, как повышение давления свыше 140 на 90 мм. рт. ст., отеки рук и лица, наличие белка в моче, что подтверждается только соответствующим анализом. Иногда давление женщины повышается во время беременности, но не достигает вышеупомянутой отметки, тем не менее при наличии других признаков говорят о диагнозе «преэклампсия».

Дети, рожденные больными матерями, в 5 раз восприимчивее к разным расстройствам и болезням в первые дни после появления на свет, чем те, которых родили женщины без преэклампсии. Такие новорожденные часто имеют недостаточный вес или рождаются недоношенными.

Помимо основных симптомов преэклампсии наблюдаются следующие изменения состояния женщины:

• Боли в животе;
• Быстрая прибавка в весе, не соответствующая норме;
• Головокружение;
• Изменение рефлексов;
• Сильная тошнота и рвота, нетипичные для второго и третьего триместров;
• Уменьшение количества мочи;
• Сильные головные боли, обусловленные высоким артериальным давлением.

При тяжелой преэклампсии наблюдаются следующие осложнения:

• Разрушение эритроцитов;
• Снижение числа тромбоцитов, что говорит о нарушении свертываемости крови – наибольшая опасность для матери и малыша;
• Увеличение содержания ферментов печени, что указывает на повреждение и этого органа.

Если у женщины обнаружена тяжелая преэклампсия, тогда родоразрешение производят путем кесарева сечения, так как он наиболее быстрый и доступный метод.

Степени преэклампсии

Всего различают три степени преэклампсии:

• Легкая преэклампсия – повышение давления не выше 150/90мм рт. ст. и концентрация белка в моче до 1 г/л. У пациентки наблюдаются отеки ног. При легкой преэклампсии число тромбоцитов не опускается ниже 180х109/ л, креатинин – до 100 мкмоль. Данная стадия может протекать без каких-либо ярко выраженных симптомов, поэтому будущие мамы иногда и не догадываются о заболевании. Не зря гинекологи рекомендуют своевременно проходить плановые обследования до беременности и становиться на учет в гинекологию как можно раньше. Именно своевременная сдача всех необходимых анализов позволяет выявить преэклампсию на легкой стадии;
• Средняя степень преэклампсии характеризуется повышением давления до 170/110 мм рт. ст., содержание белка в моче – более 5 г/л, тромбоцитов в крови – от 150 до 180х109/л, креатинина – 100-300 мкмоль/л. На данной стадии наблюдаются отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, возможны головные боли;
• Тяжелая преэклампсия – повышение АД выше 170/110 мм рт. ст., концентрация белка в моче – более 5 г/л, креатинина – более 300 мкмоль/л. Пациентки страдают от болей в затылке и области лба, нарушений зрения, что проявляется мельканием огоньков или мушек. Также для тяжелой преэклампсии характерны боли в области печени, что говорит о ее отёке.

Тяжелая степень преэклампсии часто переходит в эклампсию – опаснейшую форму гестоза, при которой могут возникнуть судороги. Запущенные стадии болезни представляют угрозу здоровью жизни и матери, и ребенка.

Диагностика и лечение преэклампсии

Чтобы определить наличие и степень преэклампсии, необходимо регулярно проводить следующие мероприятия в рамках гинекологического контроля:

• Регулярно измерять АД;
• Отслеживать прибавку в весе с периодичностью раз в месяц;
• Сдавать анализ крови на гемостаз;
• Сдавать анализ мочи на содержание белка;
• Сдавать анализ крови на содержание мочевой кислоты, мочевины и креатинина;
• Отслеживать уровень ферментов печени с помощью биохимического анализа крови.

Лечение преэклампсии осуществляется медикаментозными методами, диетотерапией и постельным режимом. После рождения ребенка признаки заболевания проходят, но необходимо соблюдать ряд мер во время и после беременности, чтобы не возникло осложнений у малыша и мамы в дальнейшем.

Лечение преэклампсии дает позитивные результаты, если применять мочегонные средства, которые удаляют лишнюю жидкость из организма. Также рекомендуется снизить потребление соли, которая, как известно, задерживает жидкость.

Во время беременности с диагнозом «преэклампсия» необходимо соблюдать постельный режим. Больше всего лежать следует на левом боку, потому что при таком положении наиболее минимально давление на крупную вену в брюшной полости, несущую кровь к сердцу. В результате кровообращение улучшается и снижается проявление симптоматики.

Для снижения АД показано введение сульфата магния внутривенно. Даже при наличии легкой преэклампсии лечение может понадобиться при резком ухудшении состояния, от которого никто не застрахован. В таком случае пациентку помещают в стационар и ведут постоянное наблюдение за всеми показателями.

Если болезнь переходит в тяжелую форму, и лечение оказывается неэффективным, беременность прерывают хирургическим путем. Родоразрешение проводится только тогда, когда удалось нормализовать давление с помощью медикаментов.

В 25% случаев эклампсия как разновидность преэклампсии проявляется после родов в течение первых дней. Тогда применяют средства, нормализующие давление и успокоительные препараты. В больнице пациентки находятся от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от показателей состояния.

После выписки необходимо еще какое-то время принимать препараты, стабилизирующие давление, а также посещать врача каждые две недели. Если давление остается высоким по истечению 2 месяцев после родов, тогда причина данного явления не связана с преэклампсией.

Во время беременности, помимо счастливого ожидания малыша, есть определенные риски. Важно заранее изучить информацию о возможных осложнениях и заболеваниях в этот период, чтобы в непредвиденной ситуации быть готовой действовать. Несмотря на изучение и пристальное внимание к преэклампсии, досконально изучить это заболевание пока не удалось.

Что такое преэклампсия?

При беременности и при гестозе характерны перепады давления и отеки. При наличии преэклампсии эти симптомы многократно усилены. Зачастую это заболевание развивается на более поздних сроках, в конце второго или в третьем триместре. Однако порой заболевание встречается и в первой половине беременности.

Насколько сильно это опасно для беременной женщины и плода? Повышение артериального давления влияет на поступление крови в плаценту и содержащихся в ней полезных веществах и микроэлементах. Из-за плохого кровоснабжения ребенок получает не только меньше кислорода, но и меньше питания.

Самых худший вариант для развития плода – это недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Помимо замедленного развития могут появиться различные патологические заболевания. На мать преэклампсия тоже сильно влияет, ухудшает работу печени, почек, нервной системы, но самое главное – ухудшение работы мозга.

Существует три стадии или три разновидности болезни:

• Легкая стадия;
• Средняя;
• Тяжелая – может перерасти в эклампсию.

Тяжелая стадия – это серьезная причина для госпитализации, так как есть риск для плода. Беременная может упасть в обморок, с судорогами и потерей сознания.

Классификация

Как было описано выше существует три разновидности преэклампсии: легкая, средняя и тяжелая. Помимо перечисленных разновидностей, существует классификация, признанная Всемирной организацией здравоохранения:

• Хроническая гипертензия, существовавшая и беспокоившая женщину до беременности;
• Во время беременности началась гестационная гипертензия, возникшая из-за вынашивания плода;
• Преэклампсия (делящаяся в свою очередь на легкую, среднюю и тяжелую);
• Эклампсия.

Согласно приведенной классификации делаем вывод, что возникшие симптомы заболевания у беременной – это следствие уже существовавшего заболевания. Преэклампсия и эклампсия – это заболевания, относящиеся к группам гипертонических болезней. Важно успеть вовремя обратиться к врачу, при легких стадиях или еще до беременности. Эклампсия может развиться даже вследствие легкой стадии преэклампсии, поэтому надлежит быть осторожными и внимательными.

Причины развития

К сожалению, на данный момент причины возникновения у беременных женщин преэклампсии не изучены до конца. Существует более 30 различных теорий о причинах развития этого заболевания у беременной женщины.

Среди 30 теорий особо выделяются и подтверждаются многими докторами следующие:

• Наличие генетических мутаций с дефектами генов eNOS, C677T, 7q23-ACE, AT2P1 и HLA;
• Наличие инфекционных заболеваний;
• Различные виды тромбофилии, а особенно антифосфолипидный синдром;
• Хронические патологии органов (кроме половых).

В группу риска относят следующие категории:

• Молодые женщины до 22 лет;
• Женщины возраста старше 35 лет;
• Беременные, имеющие плацентарные заболевания;
• Болеющие гипертонией, имеющие проблемы с почками;
• Беременные во второй раз, при этом в первой беременности была обнаружена преэклампсия;
• Женщины с ожирением;
• Первородящие;
• Женщины с многоплодной беременностью;
• С историей заболеваний, передающихся по наследству.

Не существует теста, определяющего заболеет ли женщина при беременности преэклампсией или эклампсией на 100%. Многие ученые считают, что преэклампсия – это генетически обусловленная недостаточность процессов адаптации организма женщины к новым условиям. Однако важно следить за тем, чтобы спусковым механизмом для начала болезни не стали перечисленные выше факторы риска.

Симптомы

Во время легкой стадии заболевания часто симптомов нет вообще. Иногда случается, что у женщины отекают ноги или пальцы, иногда повышается давление. Но на фоне беременности это не кажется странным и поэтому врачи особо не обращают на это внимание.

Главными причинами обращения к лечащему врачу являются повышения артериального давления, отеки и наличие белка в моче. При этом для подозрений достаточно наличия только двух симптомов.

Отеки у беременной бывают различной степени: только на лице, на конечностях либо по всему телу. Характерные для преэклампсии отеки – это те, что не проходят со временем или после ночного сна. Также важно правильно сдавать все необходимые анализы мочи, тогда врач сможет вовремя обнаружить наличие 0,3 г/л белка в моче и более, а значит, сразу назначит лечение. Артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. считается также причиной для обращения к врачу с риском развития эклампсии.

Помимо перечисленных симптомов часто встречаются и следующие:

• Головная боль;
• ВЗРП;
• Нечеткость зрения, «мурашки» перед глазами, туман и т. д.;
• Синдром HELLP;
• Боли в желудке;
• Активность АсАт и АлАт повышается выше 70 ЕД/л;
• Рвота или тошнота;
• Тромбоциты становятся меньше 100х106 штук/л;
• Судороги;
• Боли при прощупывании печени;
• Генерализованные отеки;
• Мочевыделение уменьшилось до 500 мл в сутки.

При обнаружении тяжелых признаков симптоматики надлежит срочно госпитализировать беременную. Все вышеперечисленные симптомы говорят о том, что у женщины есть нарушения ЦНС, расстройство кровообращения мозга, отек мозга и т. д.

Чем опасна для беременных?

Умеренная и тяжелая формы преэклампсии, а также сама эклампсия очень опасны не только для беременной женщины, но и для плода. Не все женщины обращают внимание на симптомы и соглашаются на лечение. Лучше всего пить лекарственные препараты во время умеренной формы заболевания, по предписаниям врача. Не стоит доводить болезнь до тяжелого состояния.

Тяжелая форма очень опасна для организма беременной и для организма ребенка. Артериальное давление выше 170/110 и сильные отеки не просто ухудшают самочувствие, но сильно мешают жить. При этом почки и печень не справляются с работой , а значит, токсины из организма не выводятся, начинается гипоксия тканей . Эта форма болезни очень тяжело лечится, сопровождается сильными судорогами, иногда доходит до комы, часто с летальным исходом для плода.

Эклампсия же может привести к сердечной недостаточности, сильной , к инсультам и параличу, психозу, коме, отеку мозга и к внезапной смерти. Именно поэтому не следует относиться к умеренной и легкой форме преэклампсии легкомысленно.

Диагностика

Для выявления преэклампсии и эклампсии надлежит проводить периодически диагностику этих заболеваний. Если врач назначил беременной определенные анализы или исследования, рекомендуется не откладывать их, так как вовремя найденная, такая болезнь может быть на 100% излечима. Чем больше проходит времени – тем меньше шансы вылечиться.

Следует производить следующие анализы и исследования:

• Регулярно мерить артериальное давление и фиксировать любые изменения;
• Наблюдение за изменениями в весе беременной, фиксировать изменения и следить за динамикой;
• Общий анализ мочи и крови (на содержание белка, гемоглобина, тромбоцитов и гематокрит, на время свертывания крови);
• Выявление количества отеков, их расположения и силы;
• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• УЗИ плода и КТГ плода;
• Биохимия крови;
• Коагулограмма;
• Допплерометрия плода, матки и плаценты.

Перечисленные исследования могут позволить врачу определить наличие заболеваний беременной и плода и вовремя назначить лечение. Помимо этого гинеколог может назначить профилактические консультации офтальмолога, эндокринолога, ревматолога и кардиолога.

Современная медицина позволяет выявить особые маркеры преэклампсии. Они выявляются только при определенных анализах, которые назначаются всем беременным женщинам, находящимся в группе риска.

Лечение

Если врач обнаруживает у беременной преэклампсию, то непременно надлежит пациентку переместить в стационар, чтобы следить за ее состоянием. В больнице женщину помещают в специальную реанимационную палату, с минимальным количеством шума и затемненным освещением. Главное для лечащего врача – уменьшить и ослабить судороги беременной и нормализовать давление.

Преэклампсия и эклампсия на данный момент не поддаются полному излечению. Болезни можно лишь держать под контролем и уменьшать их эффект. Лечение заключается в принятии медикаментов, в правильном режиме сна, отдыха и питания и в правильном родоразрешении женщины. Медикаменты и правильный режим должны способствовать уменьшению количества воды в организме, нормализации АД, ослаблению судорог.

Медикаментозная терапия

При медикаментозном лечении заболевания используют сульфат магния, Эуфиллин и Папаверин, которые помогают беременной предотвратить судороги и нормализуют давление. Для изгнания избыточной жидкости используется препарат Фуросемид, внутривенно вводят Альбумин (белок), а для снижения давления используют Нифедипин и Допегит. Также беременной часто выписываются седативные препараты.

Оказание первой помощи при возникновении судорожного припадка у беременной женщины:

• Беременную укладывают на мягкую поверхность на бок. Голову слегка запрокидывают назад, чтобы при судорогах не запал язык;
• В рот лучше поставить расширитель, это может быть обычная ложка. Однако важно обернуть ее марлей или тонкой мягкой тканью, чтобы женщина не повредила себе челюсть;
• Обезопасить беременную от травм, надлежит обложить ее вокруг подушками или одеялами;
• После приступа следует тщательно очистить ротовую полость женщины от появившихся там слизистых, рвотных и кровяных масс;
• При необходимости провести массаж сердца;
• Зачастую после приступа беременная не помнит что происходило, поэтому следует быть спокойным, уверенным, обходительным и заботливым. Надлежит успокоить и поддержать будущую мать.

Главное после оказания первой помощи или во время этого вызвать скорую помощь. Врачи скорой помощи введут беременной сульфат магния, который купирует судорожные припадки. Если судороги повторяются, то следует ввести женщине Диазепам. Любое другое лечение возможно только в стационаре.

Родоразрешение

Случается такое, что причиной преэклампсии является сама беременность, поэтому выходом из ситуации является прерывание беременности или досрочное родоразрешение. Показанием к досрочным родам считается гипоксия плода и его возможная смерть. Если возникли осложнения, то назначают срочное кесарево сечение.

Решение проблемы зависит от срока беременности. При легкой стадии и наименьшей симптоматики, роды назначают на 37 неделю. Если болезнь протекает с тяжелыми осложнениями и симптомами, то операцию назначают в течение 10-12 часов. В таких случаях не обращают внимания на срок, так как при осложнениях независимо от срока выживание и развитие плода невозможно.

Организация питания

Важную роль при купировании преэклампсии играет правильная диета. Многие женщины боятся употреблять достаточное количество жидкости, так как боятся отеков. Но важно не количество жидкости, а качество и происхождение. Категорически запрещены газированные напитки, кофе, пакетированные соки из магазинов и другие сладкие напитки с добавками.

Надлежит употреблять полезные для организма, насыщенные витаминами и минералами питьевые напитки, имеющие достаточный мочегонный эффект. К ним относятся:

• Минеральная вода без газа, лучше содержащая дополнительные минералы и витамины;
• Свежевыжатые и натуральные соки, которые лучше готовить самостоятельно дома;
• Морсы;
• Отвары шиповника;
• Натуральный зеленый чай.

При подсчете количества жидкости, поступившего в организм, следует помнить о жидкости, содержащейся в еде, в первых блюдах, овощах, фруктах и т. д.

Второе условие – употребление меньшего количества соли и углеводов, которые задерживают воду в организме. Из меню исключают квашеные овощи, копчености, приправы, кетчуп, майонез, сладости и острые блюда.

Необходимо ввести в меню следующие продукты:

• Молочные и кисломолочные продукты низкого процента жирности;
• Нежирное мясо и рыбу;
• Небольшое количество фруктов;
• Крупы: , ;
• Запеченные, отварные или приготовленные на пару овощи;
• Продукты с мочегонным эффектом (арбуз, дыня, сельдерей, огурцы и т. д.);
• Пару ломтиков цельнозернового хлеба в день.

Возможные осложнения

Если преэклампсия была при первой беременности, велика вероятность повторения заболевания и при второй, поэтому женщины бояться повторно заводить ребенка. Если все же пара решилась на второго ребенка, всю беременность следует тщательно проверяться и стоять на учете у врача.

При отсутствии надлежащего лечения и срочной госпитализации могут возникнуть следующие осложнения:

• Серьезные нарушения работы сосудов и сердца;
• Асфиксия и гибель плода;
• Отек легких;
• Преждевременное отслоение плаценты;
• Кровоизлияние в мозг, инсульт и паралич;
• Анемия;
• Почечная недостаточность.

Следует проводить профилактическое лечение, назначенное лечащим врачом. Также на протяжении всей беременности каждую неделю надлежит сдавать анализ мочи, а каждый день мерить давление и фиксировать результаты.

Последствия и профилактика

После родов не следует расслабляться, надлежит продолжать лечение, так как судорожные припадки могут продолжаться. Медикаментозная помощь продолжается после родов еще 2 недели. Первую неделю пациентка должна находиться в реанимационном отделении. При положительной динамике можно перевести ее в послеродовую палату.

К сожалению, профилактика этого заболевания еще не гарантирует того, что оно не вернется. Женщинам с гипертонией, эндокринными заболеваниями или почечной и печеночной недостаточностью надлежит пройти курс лечения еще до беременности.

Во время беременности могут помочь следующие советы:

• Как можно раньше встать на учет в ЖК для наблюдения за симптоматикой;
• Профилактический прием витаминов, кальция и аспирина;
• Обязательно частое посещение гинеколога;
• Прогулки на свежем воздухе;
• Тщательное и четкое соблюдение всех рекомендаций врача;
• Благоприятная психологическая и эмоциональная атмосфера;
• Консультационные посещения терапевта, кардиолога, эндокринолога и ревматолога;
• Регулярное взвешивание и контроль над питанием.

Самостоятельно принимать медикаменты категорически запрещено. Перед каждым изменением в приеме препаратов надлежит проконсультироваться с врачом.

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Компания не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт