Гестационный сахарный диабет (ГСД): опасность «сладкой» беременности. Последствия для ребенка, диета, признаки

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается более 422 миллионов человек, больных диабетом. Их количество ежегодно растет. Все чаще болезнь поражает молодых людей.

Осложнения диабета приводят к серьезным сосудистым патологиям, поражаются почки, сетчатка, . Но это заболевание поддается контролю. При правильно назначенной терапии тяжелые последствия отодвигаются во времени. Не исключение и диабет беременных , который развился во время гестации. Это заболевание носит название гестационный сахарный диабет .

• Может ли беременность спровоцировать сахарный диабет
• Какие бывают виды сахарного диабета при беременности
• Группа риска
• Что такое гестационный сахарный диабет при беременности
• Последствия для ребенка
• В чем опасность для женщины
• Симптомы и признаки гестационного сахарного диабета у беременных
• Анализы и сроки
• Лечение
• Терапия инсулином: кому показана и как проводится
• Диета: разрешенные и запрещенные продукты, основные принципы питания беременных с ГСД
• Пример меню на неделю
• Народная медицина
• Как рожать: естественные роды или кесарево сечение?
• Профилактика гестационного диабета беременных

Беременность – провокатор?

Американская диабетическая ассоциация приводит данные, что у 7% беременных женщин развивается гестационный сахарный диабет. У части из них после родов глюкоземия приходит в норму. Но у 60% через 10-15 лет манифестирует диабет 2 типа (СД2).

Гестация выступает провокатором нарушения метаболизма глюкозы. Механизм развития гестационной формы диабета ближе к СД2. У беременной развивается невосприимчивость к инсулину под действием следующих факторов:

• синтез в плаценте стероидных гормонов: эстроген, плацентарный лактоген;
• увеличение в коре надпочечников образования кортизола;
• нарушение метаболизма инсулина и снижение его эффектов в тканях;
• усиленное выведение инсулина через почки;
• активация инсулиназы в плаценте (фермента, расщепляющего гормон).

Ухудшается состояние у тех женщин, у которых имеется физиологическая резистентность (невосприимчивость) к инсулину, которая не проявлялась клинически. Перечисленные факторы увеличивают потребность в гормоне, бэта-клетки поджелудочной железы синтезируют его в повышенном количестве. Постепенно это приводит к их истощению и устойчивой гипергликемии – повышению уровня глюкозы в плазме крови.

Какие виды диабета при беременности бывают

Беременность могут сопровождать разные типы диабета. Классификация патологии по времени возникновения подразумевает две формы:

1. диабет, который существовал до беременности (СД 1 и СД 2 типа) – прегестационный;
2. гестационный диабет (ГСД) беременных.

В зависимости от необходимого лечения ГСД бывает:

• компенсируемый диетой;
• компенсируемый диетотерапией и инсулином.

Диабет может быть в стадии компенсации и декомпенсации. Степень тяжести прегестационного диабета зависит от необходимости применять различные методы лечения и выраженности осложнений.

Не всегда гипергликемия, которая развилась во время беременности, является гестационным сахарным диабетом. В некоторых случаях это может быть манифестация СД 2 типа.

Кто попадает в зону риска для развития сахарного диабета при беременности

Гормональные изменения, которые способны нарушить метаболизм инсулина и глюкозы, происходят у всех беременных. Но переход в диабет происходит не у всех. Для этого необходимы предрасполагающие факторы:

• избыточный вес или ожирение;
• имеющееся нарушение толерантности к глюкозе;
• эпизоды подъема сахара до беременности;
• СД 2 типа у родителей беременной;
• возраст старше 35 лет;
• в анамнезе были выкидыши, мертворождения;
• рождение в прошлом детей весом боле 4 кг, а также с пороками развития.

Но какая из этих причин влияет на развитие патологии в большей степени, до конца неизвестно.

Что такое гестационный сахарный диабет

ГСД считается та патология, которая развилась после — вынашивания ребенка. Если гипергликемия диагностирована ранее, то имеет место скрытый сахарный диабет, который существовал до беременности. Но пик заболеваемости отмечается в 3 триместре. Синонимом этого состояния является гестозный диабет.

От гестационного манифестный диабет при беременности отличается тем, что после одного эпизода гипергликемии сахар постепенно нарастает и не имеет тенденции к стабилизации. Эта форма заболевания с большой вероятностью переходит в СД 1 или 2 типа после родов.

Чтобы определиться с дальнейшей тактикой, всем родильницам с ГСД в послеродовом периоде определяют уровень глюкозы. Если он не нормализуется, то можно считать, что развился сахарный диабет 1 или 2 типа.

Влияние на плод и последствия для ребенка

Опасность для формирующегося ребенка зависит от степени компенсации патологии. Наиболее тяжелые последствия наблюдаются при некомпенсированной форме. Влияние на плод выражается в следующем:

1. Пороки развития плода при повышенном уровне глюкозы на ранних сроках. Их образование происходит из-за энергетической недостаточности. На ранних сроках поджелудочная железа ребенка еще не сформирована, поэтому материнский орган должен работать за двоих. Нарушение работы приводит к энергетическому голоду клеток, нарушению их деления и формированию пороков. Заподозрить это состояние можно по наличию многоводия. Недостаточное поступление глюкозы в клетки проявляется задержкой внутриутробного развития, низким весом ребенка.
2. Неконтролируемый уровень сахара у беременной с гестационным сахарным диабетом во 2 и 3 триместре приводит к диабетичекой фетопатии. Глюкоза проникает через плаценту в неограниченном количестве, избыток откладывается в виде жира. Если собственного инсулина в избытке, происходит ускоренный рост плода, но наблюдается диспропорция частей тела: большой живот, плечевой пояс, маленькие конечности. Также увеличивается сердце и печень.
3. Высокая концентрация инсулина нарушает выработку сурфактанта – вещества, которым покрыты альвеолы легких. Поэтому после рождения могут наблюдаться дыхательные расстройства.
4. Перевязывание пуповины новорожденного нарушает поступление избытка глюкозы, у ребенка резко снижается концентрация глюкозы. Гипогликемия после родов приводит к неврологическим расстройствам, нарушению психического развития.

Также у детей, рожденных от матерей с гестационным диабетом увеличивается риск родовой травмы, перинатальной смерти, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии дыхательной системы, нарушений обмена кальция и магния, неврологических осложнений.

Почему повышенный сахар опасен для беременной

ГСД или уже существующий диабет увеличивает возможность позднего токсикоза (), он проявляется в различных формах:

• водянка беременных;
• нефропатия 1-3 степени;
• преэклампсия;
• эклампсия.

Последние два состояния требуют госпитализации в палату интенсивной терапии, проведения реанимационных мероприятий и досрочного родоразрешения.

Иммунные нарушения, которые сопутствуют СД, приводят к инфекциям мочеполовой системы – циститу, пиелонефриту, а также к рецидивирующему вульовагинальному кандидозу. Любая инфекция может привести к заражению ребенка внутриутробно или во время родов.

Основные признаки гестационного сахарного диабета при беременности

Симптомы гестационного диабета не выражены, болезнь развивается постепенно. Некоторые признаки женщины принимают за нормальные изменения состояния при беременности:

• повышенная утомляемость, слабость;
• жажда;
• частое мочеиспускание;
• недостаточная прибавка веса при выраженном аппетите.

Часто гипергликемия является случайной находкой во время обязательного скринингового исследования крови на глюкозу. Это служит показанием для дальнейшего углубленного обследования.

Основания для диагноза, анализы на скрытый диабет

Министерством здравоохранения определены сроки, в которые проводится обязательное исследование крови на сахар:

• при постановке на учет;

При наличии факторов риска в — проводится глюкозо-толерантный тест. Если в течение беременности появляются симптомы диабета, то исследование на глюкозу проводится по показаниям.

Одного анализа, в котором выявлена гипергликемия, недостаточно для постановки диагноза. Необходим контроль через несколько дней. Далее при повторной гипергликемии назначается консультация эндокринолога. Врач определяет необходимость и сроки проведения глюкозотолерантного теста. Обычно это не менее 1 недели после зафиксированной гипергликемии. Для подтверждения диагноза тест также повторяют.

О ГСД говорят следующие результаты теста:

• показатель глюкозы натощак более 5,8 ммоль/л;
• через час после принятой глюкозы – выше 10 ммоль/л;
• через два часа – выше 8 ммоль/л.

Дополнительно по показаниям проводят исследования:

• гликозилированный гемоглобин;
• анализ мочи на сахар;
• холестерин и липидный профиль;
• коагулограмма;
• гормоны крови: , эстроген, плацентарный лактоген, кортизол, альфа-фетопротеин;
• анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга.

Беременным с прегестационным и гестационным диабетом проводят УЗИ плода со 2 триместра, доплерометрию сосудов плаценты и пуповины, регулярное КТГ.

Ведение беременных с сахарным диабетом и лечение

Течение беременности с существующим диабетом зависит от уровня самоконтроля со стороны женщины и коррекции гипергликемии. Те, у кого до зачатия был СД, должны пройти «Школу диабета» — специальные занятия, на которых обучают правильному пищевому поведению, самостоятельному контролю уровня глюкозы.

Вне зависимости от типа патологии, беременным необходимо следующее наблюедние:

• посещение гинеколога каждые 2 недели в начале гестации, еженедельно – со второй половины;
• консультации эндокринолога 1 раз в 2 недели, при декомпенсированом состоянии – раз в неделю;
• наблюдение терапевта – каждый триместр, а также при выявлении экстрагенительной патологии;
• офтальмолог – раз в триместр и после родов;
• невролог – дважды за беременность.

Предусмотрена обязательная госпитализация для обследования и коррекции терапии беременной с ГСД:

• 1 раз – в первом триместре или при диагностировании патологии;
• 2 раз – в — для коррекции состояния, определения необходимости изменения схемы лечения;
• 3 раз – при СД 1 и 2 типа – в , ГСД – в для подготовки к родам и выборам метода родоразрешения.

В условиях стационара кратность исследований перечень анализов и кратность исследования определяется индивидуально. Ежедневного контроля требует анализ мочи на сахар, глюкоза крови, контроль артериального давления.

Инсулин

Необходимость в инъекциях инсулина определяется индивидуально. Не каждый случай ГСД требует такого подхода, для некоторых достаточно лечебной диеты.

Показаниями для начала инсулинотерапии являются следующие показатели уровня сахара в крови:

• глюкоза крови натощак на фоне диеты более 5,0 ммоль/л;
• через час после еды выше 7,8 ммоль/л;
• спустя 2 часа после приема пищи гликемия выше 6,7 ммоль/л.

Внимание! У беременных и кормящих запрещено применение любых сахароснижающих препаратов, кроме инсулина! Инсулины длительного действия не используются.

Основу терапии составляют препараты инсулина короткого и ультракороткого действия. При СД 1 типа проводят базис-болюсную терапию. Для СД 2 типа и ГСД также возможно использование традиционной схемы, но с некоторыми индивидуальными корректировками, которые определяет эндокринолог.

У беременных с плохим контролем гипогликемии могут применяться инсулиновые помпы, которые упрощают введение гормона.

Диета при гестационном сахарном диабете во время беременности

Питание беременной с ГСД должно соответствовать следующим принципам:

• Часто и понемногу. Лучше делать 3 основных приема пищи и 2-3 небольших перекуса.
• Количество сложных углеводов около 40%, белка – 30-60%, жиров до 30%.
• Выпивать не мене 1,5 л жидкости.
• Увеличить количество клетчатки – она способна адсорбировать глюкозу из кишечника и выводить ее.

Актуальное видео

Диета при гестационном сахарном диабете беременных

Продукты можно разделить на три условные группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Запрещено употреблять	Ограничить количество	Можно кушать
Сахар Сладкая выпечка Мед, конфеты, варенье Фруктовые соки из магазина Газированные сладкие напитки Каши из манки и риса Виноград, бананы, дыня, хурма, финики Колбасные изделия, сосиски, любой фаст-фуд Сахарозаменители	Макароны из твердых сортов пшеницы Картофель Животные жиры (сливочное масло, свиной жир), жирный Маргарин	Все виды овощей, в том числе топинамбур Фасоль, горох и другие бобовые Хлеб из муки грубого помола Гречка, овсянка, перловка, пшено Нежирное мясо, птица, рыба Обезжиренные молочные продукты Фрукты, кроме запрещенных Растительные жиры

Примерное меню для беременной с гестационным диабетом

Меню на неделю (таблица 2) может иметь приблизительно следующий вид (стол № 9).

Таблица 2.

День недели	Завтрак	2 завтрак	Обед	Полдник	Ужин
Понедельник	Пшенная каша на молоке, хлеб с несладким чаем	Яблоко или груша,или банан	Салат из свежих овощей на растительном масле; Куриный бульон с лапшой; Отварное мясо с тушеными овощами	Творог, несладкий крекер, чай	Тушеная капуста с мясом, томатный сок. Перед сном – стакан кефира
Вторник	Омлет на пару с , Кофе/чай, хлеб	Любой фрукт	Винегрет с маслом; молочный суп; перловая каша с отварной курицей; компот из сухофруктов	Несладкий йогурт	Рыба на пару с овощным гарниром, чай или компот
Среда	Творожная запеканка, чай с бутербродом с сыром	Фрукты	Овощной салат с растительным маслом; нежирный борщ; картофельное пюре с гуляшом из говядины; компот из сухофруктов	Нежирное молоко с крекером	Гречневая каша на молоке, яйцо, чай с хлебом
Четверг	Овсяная каша на молоке с изюмом или свежими ягодами, чай с хлебом с сыром	Йогурт без сахара	Салат из капусты и моркови; гороховый суп; Картофельное пюре с отварным мясом; чай или компот	Любой фрукт	Овощи тушеные, отварная рыба, чай
Пятница	Пшенная каша, отварное яйцо, чай или кофе	Любой фрукт	Винегрет на растительном масле; молочный суп; запеченные кабачки с мясом;	Йогурт	Овощная запеканка, кефир
Суббота	Молочная каша, чай или кофе с хлебом и сыром	Любой разрешенный фрукт	Салат из овощей с нежирной сметаной; гречневый суп на курином бульоне; отварные макароны с курицей;	Молоко с крекером	Творожная запеканка, чай
Воскресенье	Овсяная каша на молоке, чай с бутербродом	Йогурт или кефир	Салат из фасоли и томатов; суп из капусты; отварной картофель с тушеным мясом;	Фрукты	Овощи-гриль, кусочек куриного филе, чай

Народная медицина

Методы народной медицины предлагают множество рецептов, как с помощью растительных средств снизить сахар в крови и заменить сладкие продукты. Например, используют стевию и ее экстракты в качестве сахарозаменителя.

Для диабетиков это растение не представляет опасности, но применение у беременных и кормящих не рекомендуется. Исследований о влиянии на течение беременности и формирование плода не проводилось. К тому же растение способно вызвать аллергическую реакцию, что крайне нежелательно в период беременности на фоне диабета беременных.

Естественные роды или кесарево?

Как будет проходить родоразрешение зависит от состояния матери и ребенка. Госпитализация беременных с сахарным гестационным диабетом проводится в — . Чтобы избежать родового травматизма, стараются вызвать роды при доношенном ребенке в этот срок.

При тяжелом состоянии женщины или патологии плода решается вопрос о проведении кесарева сечения. Если по результатам УЗИ определяется крупный плод, выясняется соответствие размеров таза женщины и возможность родов.

При резком ухудшении состояния плода, развитии тяжелого гестоза, ретинопатии и нефропатии беременной может быть принято решение о досрочных родах.

Способы профилактики

Избежать заболевания не всегда возможно, но можно снизить риск его возникновения. Женщинам с избыточной массой тела или ожирением планирование беременности нужно начать с диеты и снижения веса.

Всем остальным следует придерживаться принципов здорового питания, контролировать прибавку веса, снизить употребление сладкого и мучного, жирной пищи. Нужно не забывать о достаточной физической активности. Беременность – это не болезнь. Поэтому при нормальном ее течении рекомендуется выполнять специальные комплексы упражнений.

Женщинам с гипергликемией следует принимать во внимание рекомендации врача, госпитализироваться в установленные сроки для обследования и коррекции лечения. Это послужит профилактикой развития осложнений гестационного сахарного диабета. Тем, у кого в прошлую беременность был ГСД, при повторной гестации риск развития диабета значительно увеличен.

Актуальное видео

Гестационный диабет

Сахарный диабет беременных, который также называют гестационным сахарным диабетом, это диабет, который впервые выявляется во время беременности и в большинстве случаев бесследно проходит вскоре после рождения ребенка.

По разным данным, гестационный сахарный диабет развивается у 2-14 женщин из ста (то есть, в 2-14%). Это одно из наиболее распространенных осложнений беременности.

У кого повышен риск сахарного диабета беременных?

Развитие гестационного сахарного диабета более вероятно, если:

• Беременной больше 35 лет;
• У женщины имелся до наступления беременности;
• Женщина уже рожала ребенка, вес которого при рождении был более 4000 гр;
• Женщина принимает кортикостероидные гормоны;
• У близких родственников беременной (родителей, братьев или сестер) имеется сахарный диабет 2 типа;
• До беременности у женщины был выявлен .

Причины развития сахарного диабета беременных

Сахарный диабет развивается в том случае, если в поджелудочной железе вырабатывается недостаточно гормона инсулина, либо если инсулина достаточно, но он теряет способность воздействовать на клетки организма.

В результате снижения уровня инсулина (либо его неэффективности) в крови повышается уровень глюкозы. Постоянно высокой уровень глюкозы крови влияет не только на течение беременности, но и на рост и развитие будущего ребенка.

Как гестационный сахарный диабет влияет на течение беременности?

У большинства беременных гестационный сахарный диабет протекает благоприятно и хорошо поддается контролю с помощью диеты и, при необходимости, лекарств.

Однако, если сахарный диабет не был вовремя выявлен, либо если беременная не соблюдает рекомендаций врача, это заболевание может привести к серьезным последствиям в виде повышения артериального давления и преэклампсии, которая считается одним из наиболее опасных осложнений беременности, угрожающим жизни как беременной, так и ее будущего ребенка.

Опасен ли сахарный диабет при беременности для будущего ребенка?

Наличие сахарного диабета у беременной может неблагоприятно сказаться на росте и развитии ее будущего ребенка:

• Большой вес при рождении

У беременных, страдающих гестационным сахарным диабетом, повышенный риск рождения ребенка с весом более 4000 гр. Крупные размеры плода могут препятствовать его продвижению по родовым путям, повышать риск застревания плода в родовом канале и экстренного .

• Преждевременное рождение и проблемы с дыханием

Повышенный уровень глюкозы в крови может являться причиной , когда легкие плода еще не созрели и не готовы к самостоятельному дыханию.

• Пониженный уровень глюкозы в крови (гипогликемия) вскоре после рождения

Из-за повышенного уровня глюкозы в крови матери, организм плода вырабатывает больше инсулина, чем это необходимо. Вскоре после рождения ребенка, когда в его кровь уже не попадает глюкоза из крови матери, а уровень инсулина все еще высокий, у него резко снижается уровень сахара в крови, что может привести к судорогам.

• Повышенный риск развития сахарного диабета в будущем

У детей, рожденных от матерей, страдавших гестационным сахарным диабетом, чаще наблюдается ожирение и сахарный диабет 2 типа во взрослой жизни.

Нелеченый сахарный диабет беременных может стать причиной внутриутробной гибели плода, либо смерти ребенка вскоре после рождения. К счастью, благодаря своевременной диагностике и лечению диабета у беременных, такие осложнения в наше время встречаются крайне редко.

Симптомы и признаки сахарного диабета беременных

Гестационный сахарный диабет очень часто протекает бессимптомно и выявляется случайно, во время планового обследования во втором триместре беременности. Такой диабет часто называют «скрытым», так как узнать о нем можно только с помощью специального обследования.

Тем не менее, следующие симптомы и признаки заболевания могут говорить о сахарном диабете беременных:

• Избыточная жажда
• Очень частое мочеиспускание
• Замутненное зрение
• Чрезмерная усталость

Но даже наличие всех этих симптомов не обязательно говорит о том, что у беременной сахарный диабет. Поэтому для своевременной диагностики этого заболевания врачи назначают анализ на гестационный сахарный диабет.

Анализ на сахарный диабет беременных

В большинстве медицинских учреждений всем беременным женщинам на сроке от 24 до 28 недель предлагают пройти скрининг на гестационный сахарный диабет. Если у беременной имеются факторы риска гестационного сахарного диабета (перечисленные выше), то анализ на сахарный диабет может быть назначен уже при первом обращении беременной к врачу (в первом триместре беременности).

Если скрининг на сахарный диабет беременных выявил повышение уровня глюкозы в крови натощак, то беременной рекомендуется пройти второй анализ.

Лечение сахарного диабета беременных

Как правило, сахарный диабет беременных успешно поддается контролю с помощью диеты, но в некоторых случаях беременной может потребоваться лекарственное лечение в виде инъекций инсулина.

Питание при сахарном диабете беременных

Правильное питание является одним из наиболее эффективных методов лечения гестационного сахарного диабета.

Меню беременной при гестационном сахарном диабете должно включать овощи, фрукты и цельнозерновые продукты (цельнозерновые хлеб, макароны и каши) . В то же время, вам нужно избегать быстрых углеводов, к которым относятся любые сладости, сладкие напитки, мед, фруктовые соки на основе концентратов и др.

Заметим также, что не существует специальной диеты при сахарном диабете, которая подошла бы всем беременным. При необходимости врач назначит вам консультацию эндокринолога или диетолога, который составит такое меню, которое подойдет именно вам (в зависимости от вашего веса до беременности и текущего веса, уровня сахара в крови, степени вашей физической активности, ваших предпочтений в еде и т.д).

Физические упражнения в лечении сахарного диабета беременных

Регулярная физическая активность во время беременности не только позволяет лучше контролировать уровень глюкозы в крови, но и благоприятно сказывается на самочувствии беременной и ее будущего ребенка. Если ваш врач не рекомендовал вам постельный режим, то постарайтесь сохранять умеренную активность на протяжении всей беременности. Займитесь плаванием, йогой, пилатесом, фитнесом для беременных или просто чаще выходите гулять.

Уколы инсулина при сахарном диабете беременных

Если уровень глюкозы в крови остается высоким, несмотря на диету и физические упражнения, беременной может быть рекомендовано лечение инсулином в виде инъекций вплоть до самых родов. Уколы инсулина помогут вам поддерживать нормальный уровень сахара в крови, что благоприятно скажется на вашем здоровье и здоровье вашего будущего ребенка.

Будущей матери не стоит переживать, что инсулин может как-либо навредить будущему ребенку: инсулин практически не проникает через плаценту, поэтому не оказывает отрицательного влияния на плод. Таким образом, риск от приема инсулина во время беременности намного меньше, чем риск осложнений в случае отказа беременной от лечения.

Каковы особенности ведения беременности при гестационном сахарном диабете?

Скорее всего, вам придется немного чаще посещать своего врача для того, чтобы он мог контролировать уровень глюкозы у вас в крови. Вы можете самостоятельно контролировать уровень глюкозы с помощью домашнего глюкометра (прибор, измеряющий уровень сахара в крови в домашних условиях).

В третьем триместре беременности врач может рекомендовать несколько обследований, направленных на то, чтобы выяснить состояние и самочувствие будущего ребенка. Эти обследования включают УЗИ с выяснением биофизического профиля, а также размеров плода.

Если УЗИ покажет, что плод имеет крупные размеры, вам может быть предложено вызвать роды немного раньше срока (до наступления 40 недели беременности), либо, при очень крупных размерах плода, врач может настоять на родоразрешении путем планового .

Каковы последствия сахарного диабета беременных?

Как правило, гестационный сахарный диабет проходит бесследно как для женщины, так и для ее ребенка сразу после родов. Тем не менее, у женщин, имевших сахарный диабет беременных, отмечается повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа в будущем. Однако, сахарного диабета можно избежать, скорректировав свое питание, степень физической активности и нормализовав свой вес.

Как снизить риск развития сахарного диабета беременных?

Профилактика гестационного сахарного диабета включает следующие рекомендации:

• Если вы страдаете избыточным весом, постарайтесь нормализовать его еще до наступления беременности;
• Контролируйте ;
• Избегайте употребления быстрых углеводов (конфет, шоколадок, выпечки и т.д.);
• Позаботьтесь о качественном ;
• Сохраняйте физическую активность на протяжении всей беременности (только если ваш врач не посоветовал вам обратное): займитесь плаванием, йогой, пилатесом или просто много гуляйте;
• Откажитесь от курения. не только очень вредно для будущего ребенка, но и повышает риск гестационного сахарного диабета.

Несмотря на то что диабетом страдают менее1% женщин в возрасте 16-40 лет, эта болезнь может впервые дать о себе знать во время беременности. Так, сахарный диабет беременных встречается у 5% будущих мам. При лечении этого заболевания у беременных питанию отводится первостепенная роль.

Сахарный диабет - это заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ из-за недостаточности или полного отсутствия в организме инсулина - гормона, вырабатывающегося в поджелудочной железе и обеспечивающего доставку глюкозы к клеткам организма.

Как развивается диабет?

При недостатке инсулина повышается содержание сахара в крови (гипергликемия) и в моче (.глюкозурия). При сахарном диабете инсулин или вообще отсутствует (при диабете I типа) или же клетки организма недостаточно реагируют на него (при диабете II типа, или инсулиннезависимом диабете).

Недостаточность инсулина в организме приводит к нарушению всех видов обмена веществ. В результате изменений нарушается функция почек, снижается синтез белка, в том числе и антител, что приводит к уменьшению сопротивляемости организма инфекциям. Почки выводят избыток глюкозы, которая «тянет» за собой воду, приводя к полиурии (повышенному мочеотделению). Значительная потеря жидкости в результате усиленного мочеиспускания приводит к обезвоживанию организма. Усиливается выделение из организма многих полезных веществ.

В развитии сахарного диабета выделяют три стадии

Первая стадия - потенциальный диабет , когда имеется лишь предрасположенность к заболеванию. О предрасположенности женщин к заболеванию диабетом можно говорить в следующих случаях:

• если оба родителя женщины больны диабетом;
• если ее однояйцовый близнец - диабетик;
• если ранее у женщины рождались дети с массой тела более 4500 г;
• если женщина страдает ожирением;
• если у нее были привычные выкидыши;
• если она страдает экземой, нейродермитом и другими аллергическими заболеваниями;
• при многоводии;
• при глюкозурии (обнаружении сахара в моче);
• при раннем развитии катаракты - заболевания, при котором поражается хрусталик глаза.

Вторая стадия - скрытый диабет , который выявляется с помощью специальных анализов; сахарной кривой - измерения сахара крови несколько раз в течение дня - и (при наличии показаний) теста на толерантность к глюкозе (определение сахара крови после приема пациентом глюкозы).

Третья стадия - явный диабет , когда имеются характерные симптомы, признаки заболевания.

Основными симптомами диабета являются:

• большое количество мочи, иногда доходящее до 10-15 литров в сутки. Поскольку глюкоза не перерабатывается нормальным образом, она выводится с мочой. Почки производят большое количество мочи, чтобы растворить глюкозу;
• сухость во рту и постоянная неутолимая жажда. Причиной является потеря (с мочой) большого количества воды;
• постоянный неутолимый голод . Причиной является недостаток глюкозы в клетках ;
• кожныйзуд вследствиераздражениякожи глюкозой, выделяемой с потом;
• истощение, связанное с тем, что клетки сжигают жировые запасы. Это особенно характерно для диабета I типа - инсулинозависимого диабета;
• ацетон в моче при диабете I типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов;
• слабость, снижение трудоспособности, нарушение зрения, головные боли, бессонница, раздражительность, боли в области сердца, в икроножных мышцах.

Если у вас имеются перечисленные симптомы необходимо срочно обратиться к врачу, сделать анализ крови на сахар. Необходимо своевременно выявить диабет, чтобы принять меры и избежать неблагоприятных последствий для вашего малыша. Заболевания почек, нарушение зрения и другие осложнения диабета во время беременности усиливаются и могут доставить много неприятностей.

Особенности течения диабета у беременных

Беременность является четким индикатором для выявления предрасположенности к диабету. Известно, что все органы беременной женщины работают с повышенной нагрузкой, поэтому диабет способен впервые проявиться именно в этот период. Начало заболевания может быть постепенным, незаметным либо острым, с возникновением диабетической комы (потери сознания).

Вероятность развития сахарного диабета беременных наибольшая в 20-24 недели беременности. Поэтому именно в эти сроки женщине предлагают сдать кровь на сахар, а при превышении нормальных значений проводят тест на толерантность к глюкозе - определяют содержание сахара в крови через определенные промежутки времени после того, как пациентка получила глюкозу.

После родов диабет, возникший в период вынашивания малыша, может исчезнуть, но может и остаться.

Беременность у женщин, больных сахарным диабетом, при отсутствии правильного лечения протекает с большим количеством серьезных осложнений. Прогрессируют сосудистые заболевания (например, диабетическая ретинопатия - поражение сетчатки - выявляется у 35% беременных с сахарным диабетом). Диабетическое поражение почек способствует присоединению гестоза - осложнения беременности, проявляющегося повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, вплоть до развития эклампсии (судорожных приступов с потерей сознания). Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-30% женщин в 24-27 недель беременности и раньше. Но при осуществлении тщательного наблюдения и лечении угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых женщин.

Cтадии сахарного диабета при беременности

• В первом триместре беременности течение болезни временно улучшается: уменьшается уровень глюкозы в крови. Но это может привести к резкому снижению уровня сахара крови (гипогликемии). Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1/3.
• С 13 недель беременности уровень сахара крови возрастает, течение болезни ухудшается. Дозу инсулина в этот период увеличивают.
• С 32 недель беременности до родов вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.
• Во время родов происходят значительные колебания уровня сахара в крови: может развиться гипергликемия (из-за эмоциональных всплесков, страха и боли) или гипогликемия (как следствие проделанной физической работы и утомления женщины).

Приблизительно 25% беременных женщин с диабетом нуждаются в инсулинотерапии. Доза инсулина, количество инъекций и время введения препарата назначаются и контролируются врачом. Поводом для перехода на инсулинотерапию может служить слишком быстрый рост плода даже при нормальном уровне сахара в крови. Переходят на инсулин и в тех случаях, если за 2 недели диеты хотя бы дважды цифры глюкозы окажутся повышенными.

Основной принцип лечения сахарного диабета во время беременности - стремление к полной компенсации заболевания путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.

Приблизительное количество хлебных единиц (ХЕ) в различных продуктах

• Мучные изделия: 1 ХЕ соответствует 1 куску любого хлеба, 1 тонкому блину» 1- 2 оладьям, 4 пельменям, 1 ХЕ содержится в 1 столовой ложке муки, крахмала, панировочных сухарей. В 3 столовых ложках макарон содержится 2 ХЕ.
• Крупы и каши: 1 ХЕ содержится в 2 столовых ложках любой вареной крупы.
• Молочные продукты: 1 стакан молока, кефира, простокваши, сырник (85г) – 1ХЕ.
• Овощи: одна средней величины картофелина, три крупные моркови, 200г кабачков, 1 крупная свекла, 1 столовая ложка с горкой картофельного пюре - 1 ХЕ. Капуста и салат не учитываются.
• Фрукты и ягоды: половина банана (55г) или початка кукурузы (80г), яблоко, груша, персик, апельсин, грейпфрут, кусочек дыни или арбуза (130 г), 2-3 средних абрикоса или сливы - 1 ХЕ. 100г вишни, черешни - 1 ХЕ. 120г малины, крыжовника, черники, брусники, 250 г клюквы, ежевики - 1 ХЕ.
• Бобовые: горох, фасоль и чечевицу по ХЕ можно не учитывать, поскольку 1 ХЕ содержится в 7 столовых ложках этих продуктов.
• 1 средняя котлета - 1 ХЕ. Продукты, в состав которых входят только мясо и рыба, не содержат углеводов и не нуждаются в учете.

Питание при диабете во время беременности

Диета является важной составляющей частью лечения сахарного диабета. Целью ее назначения является нормализация углеводного обмена и предупреждение нарушений жирового и белкового обмена.

За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг. Ее диета обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Она содержит уменьшенное количество углеводов (200-250 г в сутки), жиров (60-70 г в сутки) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела в сутки); энергетическая ценность - 2000-2200 ккал. При ожирении количество калорий ограничивается до 1600-1900 ккал. У беременных с диабетом без ожирения такая диета приближает значение массы тела новорожденных к нормальным цифрам (2800-4000 г). Это имеет немаловажное значение, поскольку у женщин с сахарным диабетом в 5 раз чаще, чем у здоровых, рождаются дети с весом 4500 г и более, что может приводить к травматизму в родах. Диета должна составляться так, чтобы количество углеводов ежедневно было одинаковым, а прием пищи должен быть дробным (желательно 4-5 раз в день). В диете беременных, больных сахарным диабетом, должны содержаться витамины А (800 мкг в день), группы В (B 1 - 1.5 мг, В 2 - 1,6 мг, В 6 -2,2 мг, В 12 - 2,2 мкг в день), С (70 мг в день), и D (10 мкг в день), фолиевая кислота (400 мкг в день) и йодид калия (200 мкг в день).

Существует два вида углеводов: усваиваемые и неусваиваемые. Неусваиваемые углеводы (так называемая пищевая клетчатка, она содержится в овощах и фруктах, хлебе и ягодах, особенно много ее в капусте) уровень сахара в крови не повышают. Такие углеводы при попадании в желудок разбухают и создают чувство сытости, способствуют нормализации работы кишечника, вследствие чего играют важную роль в процессе пищеварения. Усваиваемые углеводы повышают уровень сахара в крови, но по-разному, поскольку тоже делятся на легкоусваиваемые и трудно-усваиваемые. Легкоусваиваемые, или простые, углеводы (чистый сахар и продукты, содержащие большое его количество, например конфеты, мармелад, торты, пирожные) быстро разрушаются в кишечнике и приводят к быстрому повышению уровня сахара в крови. Трудноусваиваемые углеводы содержатся в овощах, фруктах, крупах, макаронах, хлебобулочных изделиях, комбинированных продуктах (котлетах, пельменях, варениках, колбасе)и имеют более сложное строение, медленнее разрушаются в кишечнике.

Для учета усваиваемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10-12 г углеводов. Зная количество ХЕ, которые будут съедены, можно прогнозировать, насколько повысится сахар в крови, следовательно определить дозу вводимого инсулина. За один прием пищи (завтрак, обед или ужин) рекомендуется съедать не более 4 ХЕ. Между двумя приемами пищи можно съесть 1 ХЕ, не подкалывая инсулин (если сахар в крови, который женщина контролирует сама, в норме). Потребность в инсулине для усвоения 1 ХЕ подбирается индивидуально под наблюдением эндокринолога при помощи постоянного контроля над уровнем сахара в крови. Первичный подбор дозы и вида инсулина выполняется в специализированном стационаре, а в последующем уровень сахара крови определяется самостоятельно в домашних условиях при помощи глюкометра.

Кроме диеты и инсулина больным сахарным диабетом полезна физическая нагрузка; в этом случае работающие мышцы потребляют глюкозу и содержание сахара в крови уменьшается, Беременным в качестве физических упражнений рекомендуются пешие прогулки.

Помните, что только тщательный врачебный контроль, строгое соблюдение диеты и всех врачебных предписаний является условием безопасной беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, а также гарантией здоровья будущего ребенка.

Беременным, страдающим сахарным диабетом, нельзя есть:

• легкоусваиваемые углеводы: сахар, сиропы, пирожные, печенья, виноград, финики, конфеты, варенье» мед, мороженое, шоколад, манную и рисовую каши, сладкие напитки, виноградный сок;
• крепкие, жирные бульоны, жирные сорта мяса, утку, гуся, копчености, колбасы, консервы, жирные виды и сорта рыб» соленую, копченую, консервы в масле, икру;
• молочные супы с манной крупой, рисом, лапшой;
• соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки;
• соленые и маринованные овощи, жирные, острые и соленые соусы.

Сахарный диабет — заболевание, в основе которого лежит недостаток в организме гормона инсулина. При этом происходит нарушение обмена веществ и патологические изменения во всем организме. При недостатке инсулина нарушаются использование и утилизация глюкозы, в результате чего уровень ее в крови и моче повышается. Это является основным диагностическим признаком сахарного диабета.

Диагноз «сахарный диабет» ставится на основании лабораторных исследований, при.уровне глюкозы в крови, взятой натощак из вены, выше 7,0 ммоль/л или в крови, взятой из пальца, выше 6,1 ммоль/л. Такой уровень и называется гипергликемией.

В последнее время число женщин, ожидающих ребенка, с этой патологией увеличивается. Беременность сама по себе является диабетогенным фактором, т. е. повышает риск развития сахарного диабета. Чаще всего о том, что женщина больна, известно еще до беременности, но иногда заболевание может впервые проявиться именно во время вынашивания ребенка.

Заподозрить сахарный диабет у беременной нужно, если появляются учащенное мочеиспускание, даже в третьем триместре, усиление аппетита, сухость во рту, жажда, похудание, повышение кровяного давления, слабость, зуд кожи. У таких больных имеется склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Наиболее подвержены заболеванию женщины, имеющие избыточную массу тела, наследственную предрасположенность, в возрасте после 30 лет, а также те, у кого предыдущие беременности проходили неправильно. Рекомендуется сдавать анализ на уровень сахара крови между 24-й и 28-й неделями беременности.

При сахарном диабете часто возрастает вероятность спонтанного выкидыша. Опасным осложнением являются коматозные состояния, причинами развития которых могут быть нарушение диеты, неправильное применение инсулина, недостаточное или избыточное. Однако при тщательном наблюдении, контроле уровня сахара в крови при

помощи диеты, беременность может протекать правильно, и ребенок рождается здоровым.

Характерной особенностью является рождение у женщины с сахарным диабетом крупного ребенка, с массой более 4500 г и ростом 55-60 см.

Однако не всегда повышение уровня сахара свидетельствует о наличии у беременной заболевания. Возможно временное появление небольшого количества сахара в моче, которое проходит через некоторое время и не обнаруживается при повторных исследованиях. Встречается также особая форма диабета беременных, который проходит вскоре после ее окончания, как правило, через 2-12 недель после родов.

Будущая мать, больная сахарным диабетом, должна наблюдаться у врача-эндокринолога на протяжении всей беременности. В начале нее уровень сахара крови определяют ежедневно, в конце — 2-3 раза в неделю.

За время беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар трижды:

1) первый раз как только беременность будет диагностирована, с целью обследования и компенсации диабета;

2) второй раз на сроке 20-24 недели;

3) третий раз в 32 недели, для подготовки к родам.

Основу лечения составляет рациональная диета в сочетании с адекватной инсулинотерапией. Диета должна содержать уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и достаточное количество белков (1-2 г) на 1 кг массы тела. Очень важно ежедневно потреблять одно и то же количество углеводов. Полностью исключаются из рациона питания сахар, конфеты, мед, мороженое, шоколад, торты, сладкие напитки, манная и рисовая каши. Принимать пищу лучше часто, маленькими порциями, желательно 8 раз в день. Диета должна быть питательной, обеспечивать организм всеми необходимыми витаминами и микроэлементами.

Доза инсулина, количество инъекций и время введения препарата назначаются и контролируются врачом. В отличие от таблетированных сахароснижающих препаратов, применение инсулина во время беременности безопасно, он не оказывает повреждающего действия на плод.

Выбор способа родоразрешения решается индивидуально врачом акушером-гинекологом и зависит от течения беременности и наличия сопутствующей акушерской патологии. Если период вынашивания ребенка протекает без осложнений, сахарный диабет находится под контролем, в стадии компенсации, роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути. При:

1) недостаточно компенсированном диабете;

2) осложненном течении беременности;

3) наличии каких-либо сопутствующих заболеваний, — проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель, при необходимости путем кесарева сечения.

Известно, что при сахарном диабете в организме нарушен обмен сахара. Первый его признак — наличие сахара в моче. Сахарный диабет опасен при беременности как для матери, так и для ребенка. С развитием медицины эта опасность значительно уменьшилась, и детская смертность сократилась почти вдвое. Но тем не менее диабет осложняет течение беременности токсикозом второй половины (чаще протекающим в тяжелой форме), многоводней, болезнями плода и даже возможностью его смерти в последние недели беременности.

Женщина, больная сахарным диабетом, может родить ребенка без осложнений, если будет наблюдаться у врача и четко следовать назначенному ей режиму и лечению. Возможно, в какой-то период беременности потребуется госпитализация (и даже неоднократная) для того, чтобы с помощью диеты и медикаментозного лечения уменьшить отрицательное влияние заболевания на течение беременности. В конце беременности будущую мать, больную сахарным диабетом, обычно госпитализируют. Чаще всего проводится кесарево сечение, поскольку ребенок бывает крупным (более 4 кг). Как правило, эти дети бывают хрупкими и могут пострадать при рождении через естественные родовые пути. Иногда женщина даже не знает, что больна сахарным диабетом, а заболевание выявляется при обследовании во время беременности. Но в большинстве случаев о диабете известно заранее. Прежде чем решиться на беременность, будущей маме необходимо проконсультироваться у эндокринолога и гинеколога, чтобы решить вопрос о возможности вынашивания и рождения здорового ребенка при ее заболевании. Беременность противопоказана женщинам, у которых сахарный диабет протекает в тяжелой форме, при наличии сахарного диабета у обоих супругов (возникает опасность наследственного сахарного диабета, врожденных пороков развития у ребенка). Сахарный диабет можно заподозрить, если в роду были больные диабетом или у женщины рождались очень крупные или мертвые дети.

У женщин, страдающих сахарным диабетом, часто наблюдаются нарушения менструального цикла: нерегулярность, аменорея, раннее наступление климакса.

Современные методы лечения инсулином в сочетании с физиологически полноценной диетой позволяют нормализовать функции половых желез.

Иногда беременность служит толчком, позволяющим выявить у женщины сахарный диабет. Распространенность этого заболевания среди беременных составляет 0,5%, причем это число ежегодно увеличивается.

В различные сроки беременности диабет у женщин протекает неодинаково. В первой половине и в последние 6—7 недель перед родами, а также сразу же после родов состояние больных обычно улучшается. Уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемии. Ухудшение течения болезни наблюдается обычно с 13-й недели беременности. В это время начинает увеличиваться количество сахара в крови, что может привести к коме. С 32 недель беременности и до родов возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии, что связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, поступающей через плаценту из материнской крови. Во время родов происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, но чаще развиваются гипергликемия и ацидоз. Это происходит под влиянием проделанной физической работы и эмоциональных переживаний женщины. После родов уровень глюкозы в крови быстро снижается и затем постепенно повышается.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей: беременность нередко прерывается, завершаясь либо поздним выкидышем, либо преждевременными родами; вторая половина часто осложняется токсикозом, который с трудом поддается лечению. Самым тяжелым осложнением бывает внутриутробная гибель плода, обычно наступающая в последние недели.

Давно подмечена одна особенность — у беременных, больных сахарным диабетом, часто рождаются крупные дети. Большие размеры и вес плода влияют на продолжительность родов, вызывают слабость родовой деятельности и поэтому часто заканчиваются хирургическим вмешательством. Еще 70—100 лет назад при родах или в послеродовой период погибала каждая вторая женщина. Только применение инсулина в сочетании с полноценной диетой резко снизило смертность.

Дети, родившиеся у матерей, страдающих диабетом, часто страдают врожденной патологией. Чаще всего у плода поражаются центральная нервная система, печень, сердечно-сосудистая система, имеется отечность передней брюшной стенки и конечностей. Такие новорожденные нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС.

Планирование беременности

Если женщина болеет сахарным диабетом, то перед ней всегда стоит дилемма — можно ли планировать беременность и будущие роды. Ей необходимо помнить следующие правила:

От беременности стоит воздержаться в том случае, если в лечении сахарного диабета не достигнута ремиссия;

За пять-шесть месяцев до зачатия женщина должна пройти обследование у эндокринолога.

Каждая женщина должна знать, что беременность противопоказана в следующих случаях:

При наличии диабета у обоих супругов;

Наличие инсулиновой зависимости у матери;

Сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;

Сочетание сахарного диабета и различного резус-фактора у супругов;

Смерть или рождение детей с аномалиями развития в анамнезе;

Прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

В случае наступления незапланированной беременности рекомендуется ее прервать, если возраст пациентки старше 38 лет, а также если уровень сахара в крови и моче постоянно находится на высоких цифрах и снижается с трудом.

Питание беременных, страдающих диабетом, должно быть полноценным. Особое внимание нужно уделять количеству витаминов в рационе и при их недостатке к лечению надо добавлять витаминные препараты. За 2—3 месяца до родов необходимо встать на учет в том родильном учреждении, где предполагается рожать.

Поместить роженицу в родильный дом следует заранее, за 7—10 дней до предполагаемого срока родов. В день родов введение инсулина прекращать не следует. Инсулин следует вводить дробными дозами, через каждые 6—8 часов и давать углеводы в виде сладкого чая, компота, киселя и др.

Наблюдающееся в первые дни после родов значительное снижение уровня сахара в крови и уменьшение выделения сахара мочой обычно не требует уменьшения количества вводимого инсулина. В рацион необходимо ввести дополнительное количество углеводов для нормализации процесса образования молока.

В целях предупреждения возможной гипогликемии или затрудненного дыхания у новорожденного следует на протяжении первых часов после рождения через каждые полчаса в течение 2—3 часов вливать ему в рот по несколько капель 40%-ного раствора глюкозы. В течение первых суток после рождения к грудному молоку следует прибавлять также 40%-ную глюкозу в соотношении половины части раствора глюкозы к одной части молока, которое давать каждые 2 часа.

Грудное молоко матери, страдающей сахарным диабетом, не является противопоказанием для питания ребенка. Кормящим матерям и новорожденным необходимо находиться под наблюдением эндокринолога и педиатра.

Пища кормящих матерей должна содержать достаточное количество углеводов, белков, жиров, витаминов и минеральных солей.

Обычное течение сахарного диабета в результате рационального лечения дает возможность кормящей матери хорошо себя чувствовать, сохранять вес, иметь достаточное количество молока, в результате чего ребенок нормально развивается. По окончании периода кормления мать переводится на обычные дозы инсулина и соответствующую диету.

Сахарный диабет во время беременности - это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к поражению и развитию недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Код по МКБ-10

E10-E14 Сахарный диабет

E10 Инсулинозависимый сахарный диабет

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

Эпидемиология

По разным данным от 1 до 14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) осложняются гестационным диабетом.

Распространенность сахарного диабета 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается гестационный диабет, в том числе в 5% случаев под видом гестационного диабета происходит манифестация сахарного диабета.

Причинами повышенной заболеваемости плодов являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки, синдром дыхательной недостаточности, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, гипомагнезиемия. Ниже приводится классификация P. White, характеризующая численную (р, %) вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнения сахарного диабета матери.

• Класс А. Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений - р=100;
• Класс B. Длительность диабета менее 10 лет, возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет - р=67;
• Класс C. Длительность от 10 до Шлет, возник в 10-19 лет, сосудистых осложнений нет - р=48;
• Класс D. Длительность более 20 лет, возник до 10 лет; ретинопатия или кальцификация сосудов ног - р=32;
• Класс E. Кальцификация сосудов таза - р=13;
• Класс F. Нефропатия - р=3.

Причины сахарного диабета при беременности

Диабет беременных, или гестагенный диабет, - это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), возникающее во время беременности и исчезающее после родов. Диагностическим критерием такого диабета является превышение любых двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех нижеприведенных значений, ммоль/л: натощак - 4,8, через 1 ч - 9,6 и через 2 ч - 8 после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности отражает физиологическое влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинрезистентности, и развиваются примерно у 2 % беременных. Раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе важно по двум причинам: во-первых, у 40 % женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет и, следовательно, они нуждаются в диспансерном наблюдении; во-вторых, на фоне нарушения толерантности к глюкозе увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии так же, как и у больных с ранее установленным сахарным диабетом.

Факторы риска

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее гестационного диабета, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития гестационного диабета относятся женщины моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности, не имеющие в анамнезе указаний на сахарный диабет у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития гестационного диабета необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак.

По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития гестационного диабета относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ ≥30 кг/м 2), сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на гестационный диабет в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови натощак и тест с 100 г глюкозы, методику см. ниже).

В группу со средним риском развития гестационного диабета попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития гестационного диабета сроки - 24–28 нед беременности (обследование начинается со скринингового теста).

Симптомы сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Симптомы у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа зависят от степени компенсации и длительности заболевания и в основном определяется наличием и стадией хронических сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.).

Гестационный диабет

Симптомы гестационного диабета зависят от степени гипергликемии. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко - быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д. Наибольшие трудности для диагностики представляют случаи гестационного диабета с умеренной гипергликемией, когда часто не выявляются глюкозурия и гипергликемия натощак.

В нашей стране единые подходы к диагностике гестационного диабета отсутствуют. Согласно современным рекомендациям диагностика гестационного диабета должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков.

Формы

Среди нарушений углеводного обмена у беременных необходимо различать:

1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета.
2. Гестационный диабет или диабет беременных - любая степень нарушения углеводного обмена (от изолированной гипергликемии натощак до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности.

Классификация прегестационного диабета

• компенсация;
• декомпенсация.

Классификация гестационного диабета

Различают гестационный диабет в зависимости от применяемого метода лечения:

• компенсируемый диетотерапией;
• компенсируемый с помощью инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

• компенсация;
• декомпенсация.

• E10 Инсулинозависимый сахарный диабет (в современной классификации - сахарный диабет 1 типа)
• E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет (в современной классификации - сахарный диабет 2 типа)
  • Е10(Е11).0 - с комой
  • Е10(Е11).1 - с кетоацидозом
  • Е10(Е11).2 - с поражением почек
  • Е10(Е11).3 - с поражением глаз
  • Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями
  • Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения
  • Е10(Е11).6 - с другими уточненными осложнениями
  • Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями
  • Е10(Е11).8 - с неуточненными осложнениями
  • Е10(Е11).9 - без осложнений
• 024.4 Диабет беременных.

Осложнения и последствия

Кроме диабета беременных, выделяют беременность на фоне сахарного диабета I или II типа. Для уменьшения осложнений, развивающихся у матери и плода, этой категории больных с ранних сроков беременности необходима максимальная компенсация сахарного диабета. С этой целью больные сахарным диабетом при выявлении беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабета, обследования и устранения сопутствующих инфекционных заболеваний. Во время первой и повторных госпитализаций необходимо исследовать органы мочеотделения для своевременного выявления и лечения при наличии сопутствующего пиелонефрита, а также оценить функцию почек с целью выявления диабетической нефропатии, уделив особое внимание наблюдению за клубочковой фильтрацией, суточной протеинурией, содержанием креатинина в сыворотке крови. Беременные должны быть обследованы окулистом для оценки состояния глазного дна и выявления ретинопатии. Наличие артериальной гипертензии, особенно повышения диастолического давления более чем на 90 мм рт. ст., является показанием для гипотензивной терапии. Применение диуретиков у беременных с артериальной гипертензией не показано. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Показания к ее прерыванию при сахарном диабете, возникшем до наступления беременности, обусловлены высоким процентом смертности и фетопатии у плодов, которая коррелирует с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Повышенная летальность плодов у женщин, больных сахарным диабетом, обусловлена как мертворождаемостью, так и неонатальной смертностью в результате наличия синдрома дыхательной недостаточности и врожденных пороков развития.

Диагностика сахарного диабета при беременности

Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики гестационного диабета. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития гестационного диабета. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения - проводится 100-граммовый тест.

Методика проведения скринингового теста следующая: женщина выпивает 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. (В некоторых руководствах в качестве критерия положительного скринингового теста предлагается уровень гликемии 7,8 ммоль/л, однако указывается, что уровень гликемии, равный 7,2 ммоль/л, является более чувствительным маркером повышенного риска гестационного диабета.) Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы.

Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8–14 ч, на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности, по крайней мере, в течение 3 дней накануне исследования. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста определяется гликемия венозной плазмы натощак, через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч после нагрузки. Диагноз гестационного диабета устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак - 5,3 ммоль/л, через 1 ч - 10 ммоль/л, через 2 ч - 8,6 ммоль/л, через 3 ч - 7,8 ммоль/л. Альтернативным подходом может быть использование двухчасового теста с 75 г глюкозы (протокол проведения аналогичный). Для установления диагноза гестационного диабета в этом случае необходимо, чтобы уровни гликемии венозной плазмы в 2-х или более определениях были равны или превышали следующие значения: натощак - 5,3 ммоль/л, через 1 ч - 10 ммоль/л, через 2 ч - 8,6 ммоль/л. Однако, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации, этот подход не обладает валидностью 100-граммовой пробы. Использование в анализе четвёртого (трёхчасового) определения гликемии при выполнении пробы со 100 г глюкозы позволяет более надёжно тестировать состояние углеводного обмена у беременной женщины. Следует отметить, что рутинный мониторинг натощаковой гликемии у женщин из группы риска гестационного диабета в ряде случаев не может полностью исключить гестационный диабет, так как нормальный уровень гликемии натощак у беременных женщин несколько ниже, чем у небеременных. Таким образом, нормогликемия натощак не исключает наличия постпрандиальной гликемии, которая является проявлением гестационного диабета и может быть выявлена только в результате нагрузочных проб. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови - более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз гестационного диабета считается установленным.

Лечение сахарного диабета при беременности

Беременные женщины с сахарным диабетом входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, гестоза, многоводия, преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной гибели плода, макросомии плода, задержки внутриутробного развития и формирования аномалий развития плода, родовой травмы матери и плода, высокой интра- и постнатальной смертности. Именно поэтому ведение беременных с сахарным диабетом как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений. Основные принципы рационального ведения беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом включают:

Строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена

Управление диабетом во время беременности заключается как в регулярной оценке компенсации сахарного диабета эндокринологом (ведение дневника, определение гликированного гемоглобина, коррекция диетотерапии и инсулинотерапии), так и в самоконтроле уровня глюкозы крови самой беременной женщиной. Самоконтроль гликемии осуществляется натощак, до, через 1 и 2 ч после основных приемов пищи, перед сном. При выявлении гипергликемии после еды производится ее немедленная коррекция путем подколки инсулина короткого действия. В настоящее время самоконтроль по глюкозе мочи не рекомендуется ввиду его малой информативности. Женщина осуществляет также самоконтроль кетонурии (в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11–12 ммоль/л), ведет дневник диабета, где регистрируются показатели гликемии, дозы инсулина, количество хлебных единиц, эпизоды гипогликемии, ацетонурии, масса тела, артериальное давление и др.

Мониторинг диабетических осложнений

Не реже 1 раза в триместр проводится консультация офтальмолога для решения вопроса о необходимости лазерной фотокоагуляции сетчатки. Особое внимание уделяется динамическому наблюдению состояния почек. Кратность лабораторных исследований определяется индивидуально. В качестве ориентировочной можно предложить следующую схему: суточная протеинурия - 1 раз в триместр, креатинин крови - не реже 1 раза в мес, проба Реберга - не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи - 1 раз в 2 нед. Осуществляется контроль артериального давления, при необходимости назначается (или корригируется) антигипертензивная терапия.

• Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, гестоза и др.) Заключаются в применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам.
• Наблюдение за состоянием плода

Осуществляется с целью своевременной диагностики и лечения таких осложнений, как пороки развития, гипоксия, макросомия, внутриутробная задержка развития плода. На 7–10-й неделе - выполняют УЗИ плода (для определения жизнеспособности, расчета копчико-теменного размера, уточнения срока беременности). На 16–18-й неделе выполняют анализ на альфа-фетопротеин сыворотки (диагностика пороков развития нервной трубки), β-ХГ, эстриол. На 16–20-й неделе - повторное УЗИ плода (диагностика больших пороков развития плода). На 22–24-й неделе - ЭхоКГ плода с целью диагностики пороков развития сердечно-сосудистой системы плода. С 28-й недели - каждые 2 нед - УЗИ-биометрия плода (для оценки роста плода и соответствия его размеров сроку гестации), допплерометрия, оценка фетоплацентарного комплекса. С 32-й недели - еженедельно кардиотокография (по показаниям чаще, в зависимости от акушерской ситуации). На поздних сроках беременности необходима ежедневная регистрация двигательной активности плода самой беременной с занесением данных в дневник диабета.

Цели лечения сахарного диабета при беременности

1. Стойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности.
2. Профилактика развития и лечение имеющихся диабетических и акушерских осложнений.

Прегестационный диабет

• Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак - 4,0–5,5 ммоль/л, через 2 ч после еды
• Кетонурия отсутствует.

Гестационный диабет

• Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак -
• Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) - в пределах референсных значений для небеременных или ниже.
• Кетонурия отсутствует.

Показания к госпитализации

Прегестационный диабет

Обычно беременным с сахарным диабетом 1 и 2 типа рекомендуется 3 плановые госпитализации. Первая - на ранних сроках гестации - для комплексного клинико-лабораторного обследования, решения вопроса о пролонгировании беременности, прохождения школы диабета (у неподготовленных к беременности женщин с сахарным диабетом), уточнения срока гестации, компенсации сахарного диабета. Вторая - на 21–24-й неделях беременности - в критический для декомпенсации сахарного диабета срок, для компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования диабетических и акушерских осложнений. Третья - на 32-й неделе беременности для дальнейшего мониторинга и лечения акушерских и диабетических осложнений, тщательного наблюдения за состоянием плода, определения срока и метода родоразрешения.

Гестационный диабет

Госпитализация показана при первом выявлении гестационного диабета для обследования и подбора терапии, далее - в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

Методы лечения сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Важнейшим мероприятием при наступлении беременности у женщин с сахарным диабетом является модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» сахароснижающей терапии в период гестации является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если беременность у женщины планировалась, то к моменту наступления беременности она уже должна находиться на таком виде инсулинотерапии. Если беременность не планировалась и наступает у женщины с сахарным диабетом 2 типа, принимающей пероральные сахароснижающие препараты (препараты сульфонилмочевины, акарбозу, метформин, глитазоны, глиниды), то их следует отменить и назначить инсулинотерапию. У женщин с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на диетотерапии, при наступлении беременности, как правило, также возникает необходимость в инсулинотерапии. Если женщина находилась на традиционной инсулинотерапии (при сахарном диабете 1 и 2 типа), она должна быть переведена на интенсифицированную инсулинотерапию в режиме пятикратных инъекций (инсулин короткого действия 3 раза в сутки перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром перед завтраком и перед сном). Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены (инсулин лизпро, инсулин аспарт, инсулин гларгин и др.).

В условиях постоянно меняющейся потребности в инсулине во время беременности для своевременной коррекции доз инсулина необходима консультация эндокринолога с анализом дневника диабета 1 раз в 2 нед в ранние сроки, и еженедельно - с 28-й недели беременности. При этом следует учитывать закономерности изменения чувствительности к инсулину и особенности инсулинотерапии в разные сроки беременности и послеродовом периоде.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно увеличивается, поэтому дозу инсулина нужно своевременно уменьшать. Однако не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период у плода не происходит синтез собственного инсулина, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности являются необходимым условием для профилактики аномалий развития плода.

С 13-й недели беременности под воздействием гормонов плаценты, обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает, поэтому дозу инсулина, необходимую для достижения нормогликемии, постепенно увеличивают. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода является причиной таких осложнений, как макросомия (диабетическая фетопатия), нарушение созревания легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия.

Начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь повышается риск гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20–30%. Улучшение течения диабета в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и «старением» плаценты.

Во время родов могут происходить значительные колебания уровня глюкозы в крови. Возможно развитие как гипергликемии и кетоацидоза (на фоне выброса контринсулярных гормонов под влиянием боли, страха), так и тяжелых гипогликемий, связанных с большими физическими нагрузками при родах.

Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, достигая у некоторых женщин 0 - 5 ЕД в сутки. Максимально низкий уровень гликемии приходится на 1–3-й дни после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. К 7–10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.

Гестационный диабет

Первый этап лечения гестационного диабета - диетотерапия в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии - исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию и предотвращать голодный кетоз. Основные источники углеводов - крупы, макаронные изделия, несдобные хлебобулочные изделия, кукуруза, бобовые, картофель и др. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела). Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано!

Если на фоне диеты в течение 1–2 нед целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Часто для нормализации углеводного обмена бывает достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Однако по мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может изменяться. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной с гестационным диабетом. Беременным с гестационным диабетом, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6–8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.). Для оценки эффективности любого вида лечения гестационного диабета (диетотерапии, инсулинотерапии) не реже 1 раза в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина.

Осложнения и побочные эффекты лечения

У беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом, находящихся на инсулинотерапии и хорошо компенсированных, неизбежно возникновение легких гипогликемий, которые безвредны для матери и плода. Женщины должны уметь самостоятельно купировать легкие формы гипогликемии для предотвращения развития тяжелых (с нарушением сознания) гипогликемических реакций.

Сроки и методы родоразрешения

Прегестационный диабет

Срок и метод родоразрешения определяются индивидуально. Оптимальный срок - 37–38 нед, предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Течение родов у женщин с сахарным диабетом может осложняться в связи с наличием в большинстве случаев фетоплацентарной недостаточности, гестоза, нередко - макросомии плода, многоводия. Следует стремиться к тому, чтобы кесарево сечение проводилось только по акушерским показаниям, однако на практике частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин с сахарным диабетом нередко достигает 50% и более. Дополнительными показаниями к кесареву сечению при сахарном диабете могут быть прогрессирование хронических и развитие острых диабетических осложнений. Досрочное родоразрешение предпринимается при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности). В ночь перед операцией кесарева сечения беременной с сахарным диабетом вводится обычная доза инсулина средней продолжительности действия. В день операции подкожные инъекции инсулина отменяются, и начинается внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1–2 ч экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов или операции кесарева сечения (в капиллярной крови) - 4–7 ммоль/л. Для снижения риска инфекционных осложнений в послеродовом периоде применяется антибиотикотерапия.

Гестационный диабет

Гестационный диабет сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 нед гестации. Оптимальный срок родоразрешения - в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 нед не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

Дальнейшее ведение

Прегестационный диабет

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию, поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа нуждаются в консультации эндокринолога для модификации сахароснижающей и симптоматической терапии [назначение современных аналогов инсулина человека, пероральных сахароснижающих препаратов (при сахарном диабете 2 типа), статинов и т.д.], а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Перед выпиской из стационара (после родов) желательно обсудить возможные методы контрацепции.

Гестационный диабет

После родов у 98% женщин, перенесших гестацонный диабет, углеводный обмен нормализуется. Если этого не происходит, следует думать о впервые возникшем во время беременности сахарном диабете 1 типа (если сохраняется потребность в инсулине) или сахарном диабете 2 типа (если инсулинотерапия не требуется). Все женщины, перенесшие гестационный диабет, представляют собой группу повышенного риска развития сахарного диабета 2 типа, поэтому через 1,5–3 мес после родов нуждаются в консультации эндокринолога для точной оценки состояния углеводного обмена (проведения перорального теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы) и определения кратности динамического наблюдения.

Профилактика

Профилактика прегестационного диабета зависит от его патогенетической формы (сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета) и является одной из самых актуальных и до сих пор полностью нерешенных проблем современной медицины.

Профилактика осложнений прегестационного диабета (для матери и плода) базируется на широкой пропаганде предгравидарной подготовки у женщин с сахарным диабетом. В настоящее время доказано, что планирование беременности является наиболее перспективным направлением в улучшении прогноза беременности у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Основные принципы предгравидарной подготовки включают:

• информирование женщины о рисках, связанных с незапланированной беременностью на фоне плохого метаболического контроля (высокий риск пороков развития и потери плода, осложненное течение беременности, прогрессирование хронических сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе);
• достижение строгой компенсации сахарного диабета (достижение уровня гликогемоглобина меньше 7% без увеличения частоты гипогликемий) минимум за 2–3 мес до беременности и в течение всей беременности;
• осуществление скрининга и лечения хронических диабетических осложнений до беременности;
• выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.

Реализация основных принципов предгравидарной подготовки осуществляется следующими методами:

• модификацией образа жизни: рекомендуется здоровое питание, отказ от курения, дотация фолиевой кислоты (4–5 мг/сут), употребление йодированной соли;
• комплексным обследованием и лечением у опытной мультидисциплинарной команды специалистов (эндокринолог, акушер-гинеколог, терапевт, офтальмолог, невролог, генетик и другие);
• интеграцией женщины в ведение диабета (обучение в школе диабета);
• контрацепцией на весь период достижения компенсации диабета и лечения сопутствующей патологии;
• модификацией сахароснижающей и другой медикаментозной терапии: при сахарном диабете 2 типа следует отменить пероральные сахароснижающие препараты и назначить инсулинотерапию; отменить ингибиторы АПФ, статины и т.д.

Наиболее принципиальными моментами при обследовании у специалистов различного профиля являются следующие. При исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо уточнить наличие и тяжесть артериальной гипертензии, ИБС, диабетической макроангиопатии, других заболеваний сердца и сосудов. Детальное обследование почек должно ответить на вопрос о наличии и стадии диабетической нефропатии, бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т.д. Консультация невролога необходима для диагностики сенсомоторной нейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Необходимо оценить также состояние других органов эндокринной системы: прежде всего, щитовидной железы. Обязательно исследование глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. При выявлении таких показаний лазерная фотокоагуляция сетчатки должна быть выполнена до беременности. Необходимо комплексное обследование у акушера-гинеколога с целью оценки состояния репродуктивной функции, наличия специфических и неспецифических генитальных инфекций. При выявлении очагов инфекции (мочеполовой, одонтогенной, ЛОР-инфекции) необходимо провести их санацию до наступления беременности, поскольку наличие хронического воспалительного процесса в организме затрудняет компенсацию сахарного диабета.

После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете являются:

• тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками начинающейся хронической почечной недостаточности;
• прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия;
• тяжелая ишемическая болезнь сердца;
• тяжелая автономная нейропатия (ортостатическая гипотензия, гастропарез, энтеропатия, потеря способности к распознаванию гипогликемий).

Относительными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете следует считать:

• декомпенсацию заболевания в ранний период беременности (развитие диабетического кетоацидоза в эти сроки повышает риск аномалий развития плода);
• сочетание сахарного диабете с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, с активным туберкулезом, заболеваниями крови, сердца и т.д.).

Профилактика гестационного диабета заключается в коррекции устранимых факторов риска его развития (прежде всего, ожирения). Профилактика осложнений гестационного диабета (для матери и плода) заключается в раннем выявлении и активном лечении (расширении показаний к инсулинотерапии) этого заболевания.

Прогноз

Несмотря на то что беременность у женщин с сахарным диабетом сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений, планирование беременности и ее рациональное ведение способствуют значительному снижению неблагоприятных исходов беременности для матери с сахарным диабетом и ее потомства.