Почечная недостаточность во время беременности. Беременность при хронической почечной недостаточности. Чаще всего это удвоение почек, лоханок и мочеточников, нередко – поликистоз почек, их опущение или сращение

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

Ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

Увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря.

КЛИНИКА

Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40 ° С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных) ). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.

Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.

Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

К 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;

Ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;

К 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных - от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

КЛИНИКА

Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия.

Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% - преждевременные роды. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели. Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1 фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его синтетических аналогов), используют гипотензивные средства в сочетании с мочегонными (адельфан, триампур по 1-2 табл. в день). При гипертонической форме гломерулонефрита используют периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие нагрузки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день, анаприлин 0,01 4 раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день, 2% раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м, раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация воротниковой зоны, УЗ на область почек в импульсном режиме; в/в белковые препараты: альбумин 5%-10%-20% - 75-100 мл, протеин 200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю, витамины, десенсибилизирующие средства. При острой почечной недостаточности следует прибегать, прежде всего, к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

КЛИНИКА

Клиника характеризуется классической триадой - боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение - коленно-локтевое, на боку. У беременных - чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ крови в норме, в анализах мочи - эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности - неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.

При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Наблюдается по данным различных авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера. Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору.

Почечная недостаточность во время беременности или в послеродовом периоде может быть связана с ухудшением функций почек на фоне предшествующих или индуцированных беременностью заболеваний почек.

Выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины почечной недостаточности при беременности.

К преренальным относят дегидратацию или кровопотерю в результате акушерского кровотечения, которое легко диагностируются.
Почечные причины обычно предполагают у пациенток с заболеваниями почек в анамнезе, а также при гиперкоагуляции(например, на фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома). Длительная гипотензия может вызывать развитие острого кортикального или канальцевого некроза.
Постренальные причины обнаруживают реже, но их следует предполагать при обструктивных процессах в мочевыводящих путях, при мочекаменной болезни в анамнезе.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при почечной недостаточности при беременности направлены на оценку функций почек, сердечно-сосудистой системы и проходимости мочевыводящих путей.

Почечные пробы. К почечным пробам относят контроль суточного диуреза, определение соотношения мочевины и креатинина в крови, фракционной экскреции натрия и осмоляльности мочи. Олигурией считают объем диуреза менее 25 мл/ч, тогда как анурией — полное прекращение мочевыделения. Часто уменьшение диуреза сигнализирует о приближающемся тяжелом нарушении функций поче. Во время беременности соотношение мочевины и креатинина в крови и концентрация креатинина снижаются, но их соотношение остается в пределах 20:1. Его повышение свидетельствует о тубулярной гипоперфузии (преренальной почечной недостаточности).

Осмоляльность мочи более 500 мОсм/л или соотношение осмоляльности мочи и плазмы более 1,5:1 также указывает на гипоперфузию почек. Относительная плотность мочи не имеет большого значения, особенно при обнаружении в ней белка или гемолизированной крови.

Исследование функций сердечно-сосудистой системы. Острая и дегидратация обычно сопровождаются ортостатической гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи и уменьшением потоотделения. У женщин с гипертензией или в родах эти признаки часто остаются нераспознанными. По показаниям устанавливают катетер Свана-Ганца, позволяющий контролировать давление наполнения правого и левого желудочка, сердечный выброс и давление заклинивания в капиллярах легочной артерии. Это помогает дифференцировать такие состояния, как застойная сердечная недостаточность, тампонада сердца и уменьшение объема циркулирующей крови, каждое из которых может стать причиной острой почечной недостаточности.

Исследование мочевыводящих путей. Для диагностики обструкции обычно достаточно катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея и почек. Иногда требуется однократное проведение внутривенной пиелографии. Важно дифференцировать физиологический гидронефроз беременных от истинной обструкции.

Лечение

Преренальные причины . Для устранения олигурии добиваются нормализации внутрисосудистого объема, сердечного выброса и артериального давления. Особое внимание следует уделять коррекции электролитных нарушений при введении больших объемов кристаллоидов.

Ренальные причины . Возможно развитие острого тубулярного и/или кортикального некроза. Поскольку кортикальный некроз обычно необратим, лечение направлено на предупреждение дальнейшего поражения почек.Назначение диуретиков для увеличения диуреза способствует уменьшению длительности и тяжести острого тубулярного некроза и увеличению выживаемости женщин. Сразу вводят фуросемид, который затем повторно вводят каждые 4-6 ч в течение 48 ч (при условии полноценного мочевыделения). При отсутствии эффекта от диуретической терапии диагностируют олигурию (менее 500 мл/сут) и начинают инфузионную терапию. Употребление жидкости должно превышать диурез и неощутимые потери жидкости. Оценку функций почек проводят ежедневно. В течение первых нескольких дней после эпизода ишемии почек их функции ухудшаются, но в последующие 7-10 дней в большинстве случаев острого тубулярного некроза они значительно улучшаются. Если ухудшение развивается быстро и признаков улучшения нет, рекомендуют гемодиализ.

При сочетании острой почечной недостаточности с олигурией диуретическая фаза совпадает с восстановительным периодом. Диурез может превышать 10 л/сут, и если при этом не корректировать должным образом потери электролитов, то пациентка погибнет. Примерно в 50% случаев острой почечной недостаточности, развившейся до родов или в послеродовом периоде, функции почек практически полностью восстанавливаются без гемодиализа в течение первого года.

Постренальные причины . Часто нарушения удается устранить такими простыми приемами, как поворот женщины на левый бок, смещение беременной матки в сторону от мочеточников, а также введение катетера Фолея для устранения обструкции уретры. При обструкции мочеточников или почечной лоханки (например, камнями) выполняют оперативное вмешательство, направленное на восстановление оттока мочи.

Хроническая почечная недостаточность и беременность

Исход беременности, осложненной хроническими заболеваниями почек, менее благоприятный. Лучший прогноз отмечают при незначительном нарушении функций почек. Риск неблагоприятного исхода для плода и функций почек возрастает по мере увеличения тяжести почечной недостаточности. Увеличение концентрации креатинина более 150-200 ммоль/л (особенно в сочетании с гипертензией или невротическим синдромом) ухудшает прогноз при почечной недостаточности при беременности для матери и плода. Лечение почечной недостаточности при беременности включает регулярный мониторинг функций почек, включая определение клиренса креатинина, содержания белка в суточной моче и скрининг на бессимптомную бактериурию. Для предотвращения дальнейшего поражения почек диастолическое давление следует поддерживать на уровне 90 мм рт.ст. или ниже. Присоединение преэклампсии на фоне имеющихся у пациентки гипертензии и диагностировать достаточно сложно. Наблюдение за плодом проводят для оценки его развития и состояния.

Беременность после трансплантации почки

После трансплантации почки женщина может планировать беременность только после тщательной оценки риска для нее, плода и новорожденного. У пациенток с пересаженной почкой часто возникают гипертензия (до 70%) и преэклампсия. Примерно в 14% случаев значительно ухудшается функционирование трансплантата или он отторгается. Осложнения для плода включают глюкокортикоид-индуцированную надпочечниковую и печеночную недостаточность, недоношенность и . Более того, ребенок может унаследовать первичное заболевание почек у матери или других членов семьи. Мать и новорожденный имеют высокий риск возникновения инфекционных осложнений, что связано с иммуносупрессивной терапией.

Наиболее подходящее время для беременности — 1-2 года после трансплантации, при условии стабильного функционирования почек (при концентрации креатинина в крови менее 150 ммоль/л, протеинурии менее 500 мг/сут), отсутствии тяжелой гипертензии и приема низких доз преднизона и постоянных доз азатиоприна и циклоспорина. Эти препараты не оказывают выраженного тератогенного эффекта, но их отдаленное влияние на рост, иммунную систему и психическое развитие ребенка неизвестно. Циклоспорин может оказывать побочное действие на организм матери в виде повышения артериального давления, ухудшения функций почек, гипергликемии, гиперурикемии и реже гемолитико-уремического синдрома.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Почечная недостаточность является серьезной патологией, способной повлиять на общее состояние женщины и развитие плода. Как правило, у 20% женщин с подобным диагнозом наблюдаются осложнения беременности после второго триместра и в послеродовом восстановлении. Беременность не усугубляет патогенез инфекционных почечных заболеваний, однако, осложнения могут наступить при неконтролируемом процессе гипертензии. В этой статье мы расскажем, как влияет почечная недостаточность при беременности на организм женщины и плода. Разберем симптоматику и методы лечения.

Характеристика заболевания

Почечная недостаточность оказывает негативное воздействие на организм, а именно, с таким диагнозом теряется возможность почек нормальной выработки и выделения мочи, а также выводить лишние и токсические вещества из организма. В зависимости от формы патологии, данная возможность может быть утрачена или нарушена частично, что влечет за собой сложные и негативные последствия для здоровья. Нарушение азотного, водного и других важных внутренних обменов приводят к отказу жизненно важных систем, и как следствие, здоровье больного значительно ухудшается. В медицине данная патология делится на два вида:

Острая форма - проявляется вследствие сильного ожога, перелома, геморрагического шока, токсического воздействия ядов и вредных веществ, нарушения прохождения мочеточных каналов, инфекционных заболеваний почек пиелонефрит и нефрит. Резкое ухудшение работы почек, вследствие чего наступает полное либо частичное нарушение азотистого обмена.
Хроническая форма - проявляется вследствие перенесенных почечных заболеваний и гибели нефронов. Патология характеризуется ухудшением функциональности, работоспособности и общего состояние всей почечной системы и здоровья.

Диагноз ХПН устанавливают при условии, что у пациента более трех месяцев наблюдаются следующие нарушения почек и системы:

повреждение органа с нарушением функциональности, строения, определяется отклонение при помощи диагностирования;
скорость фильтрации уменьшается до уровня 60 мл за 1 минуту в комплексе с почками и без них.

Формы острой патологии почек

перенальная форма - образуется вследствие нарушения кровообращения в почках, при своевременно оказанной помощи больному функция почек восстанавливается и начинает работать в обычном режиме;
ренальная форма - образуется вследствие повреждения клеток органа и их дисфункции, спровоцировать их повреждение могут антибиотики, интоксикация тяжелыми металлами;
постреанльная форма - образуется вследствие различных заболеваний, блокирующих мочеиспускательную систему или конкременты.

Причины образования ХПН

Хроническая почечная недостаточность достаточно сложная форма заболевания почек, которая требует постоянного лечения и проведения ряда профилактических мероприятий по предотвращению негативных последствий. Если игнорировать рекомендации лечащего врача и не соблюдать терапию, ХПН перерастает в отказ почек и нефросклероз. Причины, по которым образуется хроническая почечная недостаточность:

патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, туберкулез почек, поликистоз почек, рак органа и нефрлитиаз;
заболевания мочевыводящих каналов:
стриктура уретры, мочекаменная болезнь;
сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, артериальная гипертензия, ангиосклероз почечных сосудов;
эндокринные заболевания: сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой;
системные патологии: васкулит геморрагический, амилоидоз почек.

Симптоматика заболевания почек

Стадия почечной недостаточности, симптомы и общее состояние напрямую зависит от характера и морфологии заболевания. Первые симптомы заболевания проявляются в анемии, химического содержания азотистых и калиевых веществ, а также с увеличения или уменьшения объема мочеиспусканий в сутки. Симптомы патологии следующие:

Изменение внешнего вида из-за нарушения клубочковой фильтрации, вследствие анемии меняется цвет кожи, она становится бледной и болезненной, появляется сухость, снижается упругость. Также могут появляться спонтанные кровоизлияния, зуд. Из-за нарушения функции почек появляется отечность, одутлость, мышечная масса теряет свою упругость и становится дряблой;
Нарушение нервной системы. Данный симптом проявляется в нарушении сна, появлении апатии, ухудшается память, образование расстройства конечностей;
Нарушение мочеиспускательной системы, проявляется в виде резкого увеличения объема мочи, со временем объем уменьшаться и может вообще исчезнуть;
Нарушение водно-солевого баланса в организме, проявляется в постоянной жажде, сухости в ротовой полости, нарушается дыхание, появляется аритмия, учащается сердцебиение, больной чувствует недомогание, слабость;
Повышенный уровень выработки паратгормона, вследствие чего уровень фосфора преобладает над кальцием в крови, где происходит размягчение костной ткани и образование переломов;
Нарушение азотистого баланса, приводит к образованию аммиачного привкуса во рту, поражает тонкую и толстую кишку с сильными болевыми приступами;
Нарушение сердечно-сосудистой системы, проявляется в виде увеличения артериального давления, поражением сердца, сердечного ритма, появляется одышка, отечность конечностей, печень увеличивается в размерах, может возникнуть острая сердечная недостаточность и наступить летальный исход;
Нарушение кровяной системы, проявляется в недостаточной выработке почками эритропоэтина.

Нарушение пищеварительной системы, проявляется в виде уменьшения аппетита, приступах тошноты и сильной рвоты, воспалением слюнных желез.

Беременность и патология почек

Почечная недостаточность и беременность значительно увеличивает нагрузку на всю почечную систему женщины. При ХПН беременность значительно ухудшает морфологию заболевания и влечет за собою ее прогрессирование. Причины осложнений:

в период беременности сильный кровоток увеличивает и стимулирует напряжение почечных клубков, часть из которых отмирает;
нарушается процесс нормального всасывания почечными канальцами соли, в результате чего белок распадается в больших объемах, а его частицы токсичны для почечной ткани;
за счет увеличения работы свертывающей кровяной системы образуются небольшие тромбы в почечных капиллярах;
увеличивается артериальная гипертензия, вследствие чего наступает некроз почек.

В период ухудшения процесса фильтрации почками уровень креатинина увеличивается, что усложняет условия и протекание беременности, а вынашивание плода становится неблагоприятным. Осложнения при ХПН для беременной:

нефротический синдром с образованием сильной отечности;
артериальная гипертензия;
сложная форма анемии;
задержка и пороки в развитии плода;
невозможность выносить плод, преждевременные роды;
инфекционные патологии мочевыделительной системы.

Методика лечения заболевания при беременности

Для предотвращения образования негативных последствий и устранения осложнений при почечной недостаточности у беременных выполняют следующее:

устраняют внематочные кровотечения и гемодинамические нарушения;
при нормальном гистационном сроке выполняют быстрое родоразрешение, для избежания мертворождения и остановки роста плода;
в период перенальной ОПН следует восстановить внутрисосудистый объем жидкости, восстановление выполняется вводом зотонического раствора хлорида натрия;
лечение острого канальцевого некроза направлено на устранение ишемии и инфекции, поддержание жидкостного баланса и восстановление кровоснабжения органа;
раннюю стадию кортикального некроза устраняют антикоагулянтной терапией, если результат отсутствует, применяют гемодиализ;
в процессе развития обструктивной острой почечной недостаточностью выполняют детоксикационную и антибактериальную терапии.

Почечная недостаточность и беременность - сложный процесс, требующий постоянного контроля и наблюдения специалистов. При своевременном наблюдении специалистами и выполнении рекомендаций, возможен положительный результат в вынашивании плода.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How et al. пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

6.4. Лечение хпн у беременных

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений. Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 35 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов.

Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут., что достигается увеличением содержания углеводов и жиров . Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков). При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод.

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте -3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами бета-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут использоваться при ХПН . Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагниемии, свойственной ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма

замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза –

ε-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической почечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН сЛужаг задержка в организме креатишша, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостену-рией.

Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно [Ермоленко В. М., 1982].

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднсмолекулярных веществ (молекулярная масса - 500- 5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул вКрови уменьшается Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликисгозе п амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефроскле-роз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду если при обследовании беременной женщины выявляется ХПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при позднем токсикозе, развившемся в последние недели беременности и в родах Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно «коварен» в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом позднего токсикоза беременных с ХПН Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не дает возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз «нсфропатия беременных»

В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нсфропатии.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика о,диагностическая ценность анализа их ко-агулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии икреатинемии Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания

Возможно бессимптомное течение ХПН, и тогда диагноз этого состояния является неожиданной находкой, но гораздо чаще наблюдается развернутая симптоматика азотемии - уремии. Клиническими предвестниками ХПН являются сухость во рту, жажда, анемия, нарушение зрения.

Выделяют 3 стадии ХПН:

I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность- характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остато и ного азота) в норме, но при функциональных пробах на разведение и концентрирование мочи, при пробе Зимппцкого (] ипоизоаенурия) отмечается еполноценность деятельности нефронов. Эта стадия длится много лет.

II стадия - компенсированная почечная недостаточность - характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины - выше 8,3 ммоль/л, креатинина- выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатрие-мия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клу-бочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мик. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%) В анализах крови 7з больных можно обнаружить снижение числа тромбоцитов, обусловленное потреблением их в процессе внутрисосудистою диссеминировак-ного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до мие-лоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ Диурез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.

III стадия - декомпенсированная почечная недостаточность- характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека моз!а, уремического перикардита, уремической комы.

Гипостснурия, особенно при наличии полиурии, - важный ранний критерий ХПН. Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит - почечной недостаточности Абсолютные ее цифры - критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственных средств.

Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 7г-7з всех нефронов, т. е. не явля-ется ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреа-тининемия не всегда сопровождается гиперазотемией (по остаточному азоту), например при амилоидозе почек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритом или пиелонефритом. Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреатининемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержания обоих азотистых соединений

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностике острой и хронической почечной недостаточности Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу ХПН Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая - постепенно. Лабораторные данные при острой почечной недостаточности и ХПН в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточности при ХПН наблюдается тенденция к гипернатриемии.

Радиоизотопная ренография, пока еще редко используемая у беременных, является ранним показателем гипофункции почек, особенно в период ее становления при еще нормальных колебаниях относительной плотности мочи и креатининемии. При развившейся ХПН ренография утрачивает свое значение; она не в состоянии прогнозировать эволюцию поражения почек или эффективность лечения.

При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеется метаболический ацидоз.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности дагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы «Гломерулонефрит», «Пиелонефрит»). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How и соавт. (1985) пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренновыраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию 1ючек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет достаточного введения жиров и углеводов, потребление достаточного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 25 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов. Жиры и углеводы не ограничиваются. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата(50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляциидиуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и ман-нитол по 500 мл внутривенно капельно илн фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2- 4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната с содой, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рг. ст. (20,0-13,3 кПа). Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарнын кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии Для лечения артериальной гипертензии могут использоваться все применяемые в акушерстве препараты, кроме магния сульфата, чтобы не увеличить гипермагниемию, свойственную ХПН

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, так как время их выведения из организма замедлено и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалие-мии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитариой массы или свежецитратной крови Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1, раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, су-прастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10%) раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин, метициллин - в половинной; канамицин, монмицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичпости. К гентамицину и цефало-споринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности.

В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гнперкалиемяя (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л).

У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности.

Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, ис-почьзуя внутриматочныс контрацептивы

Как показано нами [Шехтман М М, Трутко Н С, Курбапова М. X., 1985| внутри-маточные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.